李太霞 祖慧娟 孫桂霞 孫玉玲 吳光啟

培門(mén)冬酶治療急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)急性胰腺炎1例護(hù)理體會(huì)

李太霞 祖慧娟 孫桂霞 孫玉玲 吳光啟

通過(guò)對(duì)1例急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)急性胰腺炎、高血糖患者嚴(yán)密病情觀察;以及實(shí)施心理、休息飲食、基礎(chǔ)、疼痛等系列護(hù)理;患者急性胰腺炎、高血糖痊愈，急性白血病處于緩解中，于住院后第52天出院。

急性淋巴細(xì)胞白血病;急性胰腺炎;護(hù)理

一、病例介紹

患者，男，14歲，“因確診急性淋巴細(xì)胞白血病13個(gè)月，再次入院化療”入院，2009年12月20日因乏力發(fā)熱來(lái)院就診，骨髓診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，予“COTP”方案，即指環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、比柔比星和潑尼松誘導(dǎo)達(dá)緩解，后經(jīng)多次鞏固化療一直處于緩解中，本次于2011年4月10日入院，入院體檢:體重52公斤，體溫36℃，口唇及眼球結(jié)膜紅潤(rùn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。于4月16日予“TOLP”方案即比柔比星、長(zhǎng)春新堿、培門(mén)冬酶和潑尼松化療，分別于第一日和第十四日肌注培門(mén)冬酶3750單位，此次化療結(jié)束。在5月3日患者出現(xiàn)骨髓抑制，患者體溫38.6℃，面色蒼白，乏力，全身皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)，口腔潰瘍，食欲下降，血常規(guī)示白細(xì)胞0.9×109/L，中性粒細(xì)胞0×109/L，紅細(xì)胞 2.58 ×1012/L，血紅蛋白 78 g/L，血小板3×109/L，醫(yī)囑給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染、輸紅細(xì)胞懸液、血小板、注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞、補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療?；颊哂?月10日化療結(jié)束后突然出現(xiàn)惡心嘔吐、腹部疼痛、拒按。腹部體檢:有壓痛反跳痛?；颊哐Ｒ?guī)白細(xì)胞2.1 ×109/L，中性粒細(xì)胞0.4 ×109/L，紅細(xì)胞2.88 ×1012/L，血紅蛋白91g/L，血小板12×109/L。尿常規(guī):尿淀粉酶3+。生化提示:血淀粉酶7.0 U/L、血糖4.5mol/L、低血鉀、低血鈉、低蛋白，高膽紅素。腹部CT提示重度脂肪肝、急性胰腺炎、胰腫大、胰周見(jiàn)多發(fā)滲出液影、麻痹性腸梗阻。遵醫(yī)囑給予禁食、持續(xù)胃腸減壓，持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素及加貝內(nèi)酯等抑制胃、胰消化液分泌，解除胃腸痙攣。根據(jù)病情持續(xù)泵入胰島素、電解質(zhì)，糾正高血糖、電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡。同時(shí)給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染、輸血漿、白蛋白、注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞、補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療。第2天患者無(wú)惡心嘔吐、疼痛未見(jiàn)加重，復(fù)查生化指標(biāo)提示:血淀粉酶18.0 U/L、血糖 23.9 mol/L、低血鉀、低血鈉、低蛋白，高膽紅素。經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診，醫(yī)囑予在原治療方案不變的基礎(chǔ)上持續(xù)泵入胰島素，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)劑量。治療過(guò)程中患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，5月17日患者體溫36.8℃，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)腹痛腹脹、肛門(mén)排氣、訴有饑餓感。醫(yī)囑予暫停胃腸減壓，帶管試飲24小時(shí)?；颊唢嬎鬅o(wú)腹痛腹脹等不適，醫(yī)囑予拔出胃腸減壓管，予糖尿病流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸恢復(fù)飲食，禁食油膩食物以及飽食?；颊哂?月26日空腹血糖4.99 mol/L，餐后2小時(shí)血糖6.89 mol/L請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后予正常飲食。6月2日患者一般情況良好，血常規(guī)恢復(fù)正常，血糖正常，急性胰腺炎痊愈予以出院。

二、護(hù)理措施

1.心理護(hù)理:(1)減輕患者焦慮、恐懼情緒，做好心理支持。與患者建立互相信賴的護(hù)患關(guān)系，做好患者和家屬的解釋和安慰工作，穩(wěn)定患者情緒，允許家屬陪護(hù)以給予親情支持。(2)向患者和家屬講解有關(guān)急性胰腺炎、糖尿病有關(guān)知識(shí)，使其了解急性胰腺炎和糖尿病的預(yù)后，穩(wěn)定患者情緒，勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

2.休息護(hù)理:(1)發(fā)作期絕對(duì)臥床休息，并彎腰、曲膝側(cè)臥位，保證睡眠時(shí)間，以降低代謝率，增加肝臟血流量，促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)。

(2)協(xié)助患者選擇舒適的體位，疼痛時(shí)可彎曲膝蓋靠近胸部，以緩解疼痛，放松腹部肌肉，并鼓勵(lì)患者翻身。

(3)臥床期間做好生活護(hù)理，滿足其生理需要。限制人員探視，保持病房安靜整潔，減少不良刺激。

(4)疼痛嚴(yán)重時(shí)可遵醫(yī)囑使用止痛劑緩解疼痛，保證患者充足睡眠，有利于病情恢復(fù)。

3.飲食護(hù)理:(1)急性胰腺炎患者禁食7～14 d，重癥者可禁食21 d［1］。根據(jù)醫(yī)囑行胃腸減壓，通過(guò)禁食可避免食物和胃酸刺激十二指腸分泌大量腸激素而增加腸液的分泌，從而降低酶對(duì)胰腺的自溶作用［2］。

(2)禁食期間一般不能喝水、口渴者可含漱或濕潤(rùn)口唇，禁食期間做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。同時(shí)維持患者正常生理需求量，予生理鹽水和葡萄糖液滴注。

(3)腹痛基本緩解后，腸道功能恢復(fù)后，可從少量低脂、低糖易消化吸收的流質(zhì)飲食開(kāi)始逐步恢復(fù)飲食，應(yīng)避免刺激性強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白質(zhì)食物。

4.基礎(chǔ)護(hù)理:(1)協(xié)助和鼓勵(lì)病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽和排痰，預(yù)防肺部感染。

(2)禁食期間做好胃腸減壓管護(hù)理以及口腔護(hù)理保持口腔濕潤(rùn)，預(yù)防發(fā)生口腔感染。

(3)體溫高于38.5℃，給予補(bǔ)充適量液體、根據(jù)醫(yī)囑予物理降溫和藥物降溫等措施。病人出汗多時(shí)及時(shí)擦干汗液，更衣保暖。

(4)加強(qiáng)尿道和肛周護(hù)理，預(yù)防感染發(fā)生。

5.病情觀察:(1)嚴(yán)密觀察體溫、心跳、呼吸、脈搏及尿量。體溫超過(guò)39℃者，往往是重癥胰腺炎的表現(xiàn)，提示胰腺組織仍在繼續(xù)壞死;當(dāng)急性胰腺炎患者出現(xiàn)心率≥100次/分鐘，收縮壓≤90mmHg，脈壓≤20mmHg時(shí)，往往提示血容量不足和休克;呼吸≥30次/min時(shí)，尤需警惕ARDS的入量，注意血尿淀粉酶的動(dòng)態(tài)變化以了解病情的進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，配合醫(yī)生予以積極處理。注意有無(wú)代謝性酸中毒、低鉀低鈣等表現(xiàn)。

(2)使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖，及時(shí)了解心功能的變化。重癥胰腺炎易并發(fā)中毒性心肌炎，應(yīng)重視心肌保護(hù)。

(3)血常規(guī)、凝血功能的監(jiān)測(cè)，了解患者有無(wú)感染、出血、貧血情況。

(4)觀察胃腸減壓管引流出液體的顏色、性質(zhì)、量。

(5)生化值的監(jiān)測(cè)，注意有無(wú)代謝性酸中毒、低鉀、低鈣等表現(xiàn);注意血尿淀粉酶的動(dòng)態(tài)變化;腎功能的監(jiān)護(hù)應(yīng)密切觀察尿量、尿比重，詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24 h出入量。鑒別腎功能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰;尿糖、血糖監(jiān)測(cè)。定時(shí)測(cè)量血糖，如患者出現(xiàn)心慌、出冷汗頭昏時(shí)多是低血糖癥狀，應(yīng)通知醫(yī)師作相應(yīng)處理。

(6)仔細(xì)觀察疼痛的部位、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、程度和放射部位;注意疼痛時(shí)的體位;疼痛與體位變化及進(jìn)食的關(guān)系;有無(wú)伴隨癥狀等。注意有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等消化系統(tǒng)其他癥狀的變化。注意神志及腹部體征的變化，了解有無(wú)腹肌緊張、壓痛及反跳痛，有無(wú)腹水。

6.用藥護(hù)理:治療急性胰腺炎伴高血糖的藥物比較多如生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、胰島素等。在使用胰島素時(shí)我們使用微量泵，把胰島素持續(xù)泵入微量給藥，嚴(yán)格控制輸入速度。同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血糖，合理調(diào)整胰島素的用量，有效的把血糖控制在理想范圍。在使用胰島素期間要密切觀察病情，預(yù)防低血糖，如患者有心慌、出汗、手抖、饑餓感等，立即測(cè)量血糖，確實(shí)為低血糖時(shí)立即停用胰島素泵，靜脈注射50%葡萄糖40 ml，必要時(shí)可用10%葡萄糖靜脈輸注。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、嚴(yán)格交接班、準(zhǔn)確做好記錄，確保用藥安全。

三、討論

培門(mén)冬酶通過(guò)選擇性耗竭血漿中的門(mén)冬酰胺而殺傷白血病細(xì)胞［3］。這些細(xì)胞由于缺乏門(mén)冬酰胺合成酶不能合成門(mén)冬酰胺，而需依賴外來(lái)的門(mén)冬酰胺存活。通過(guò)門(mén)冬酰胺酶來(lái)耗竭血液中的門(mén)冬酰胺，可以殺死白血病細(xì)胞。然而正常細(xì)胞由于含有門(mén)冬酰胺合成酶，不缺乏門(mén)冬酰胺，較少受藥物的影響。雖然培門(mén)冬酶對(duì)正常細(xì)胞和組織毒副作用小，但急性胰腺炎是培門(mén)冬酶治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，盡管發(fā)生率低，但可致死［4］。培門(mén)冬酶誘發(fā)急性胰腺炎多數(shù)與進(jìn)食高脂肪、高蛋白飲食有關(guān)。高脂飲食將會(huì)增加胰腺分泌水平的幅度，容易誘發(fā)急性胰腺炎。該患者在治療期間沒(méi)有按照醫(yī)囑進(jìn)食低脂清淡飲食，進(jìn)食一些高脂肪的食物，從而誘發(fā)急性胰腺炎。由于化療后骨髓抑制患者出現(xiàn)口腔潰瘍，食欲下降，進(jìn)食減少，以致出現(xiàn)嚴(yán)重代謝紊亂，水電解質(zhì)紊亂。同時(shí)又伴有急性胰腺炎，胰腺組織不同程度受損導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂，出現(xiàn)高血糖癥狀，而高血糖既是病情危重的指標(biāo)，又可加重重癥胰腺炎病情，因此良好的控制血糖方可以改善重癥胰腺炎患者的預(yù)后［5-6］。為了降低急性胰腺炎的發(fā)生率，需要對(duì)患者與家屬實(shí)施系統(tǒng)的健康教育，確?；颊吲c家屬掌握健康教育的內(nèi)容使其積極主動(dòng)參與治療，了解控制飲食的重要性從而嚴(yán)格控制飲食。

1 任海燕，朱桃英，熊宇.急性胰腺炎的研究新進(jìn)展及護(hù)理［J］.臨床護(hù)理雜志，2005，4(5):43-45.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案［J］.中華普通外科雜志，2001，16(11):699-700.

3 郭彩麗.培門(mén)冬酶在兒童急性淋巴細(xì)胞白血病中的應(yīng)用［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(4):21-23.

4 劉芳，鄒堯，張麗，等.培門(mén)冬酶治療兒童初發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病的遠(yuǎn)期療效［J］.中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志，2010，15(6):254-257.

5 陶少宇、李宛霞.強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖對(duì)重癥急性胰腺炎的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(江西)，2006，7(11):63-65.

6 安宇亮，言紅健，郭雅卿，等.重癥急性胰腺炎高血糖控制研究［J］.中國(guó)藥房，2008，19(20):1563-1564.

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