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        剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠誤診致子宮切除1例分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

        2011-08-15 00:42:18韓冰叢云鳳王紅張海鵬
        中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2011年23期
        關(guān)鍵詞:胎囊肌壁峽部

        韓冰 叢云鳳 王紅 張海鵬

        剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(Ceasarean scar pregnancy,CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,是一種特殊類型的異位妊娠。CSP發(fā)病率低,但近年來(lái)由于剖宮產(chǎn)率的上升,本病發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,如處理不當(dāng)或者不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果?,F(xiàn)將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠誤診致子宮切除1例分析、總結(jié)如下。

        1 臨床病例

        患者女,28歲,孕4產(chǎn)1,剖宮產(chǎn)術(shù)后7個(gè)月,術(shù)后月經(jīng)未來(lái)潮。于外院行超聲檢查,診斷為:正常宮內(nèi)妊娠,孕3個(gè)月余。給予米非司酮及米索前列醇藥物流產(chǎn),藥物流產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)陰道大量流血,遂行鉗刮術(shù),術(shù)中取出胎兒及部分胎盤組織后再次出現(xiàn)陰道大量流血,約2000 ml,并出現(xiàn)失血性休克癥狀,行宮腔填紗同時(shí)給予輸血補(bǔ)液等對(duì)癥處置后轉(zhuǎn)入我院。轉(zhuǎn)入我院后患者無(wú)活動(dòng)性出血,生命體征平穩(wěn),給予輸血補(bǔ)液、促宮縮等對(duì)癥、支持治療。超聲提示:宮腔下段見67×43 mm混雜回聲,向峽部突出,峽部肌壁最薄處4 mm,周邊見血流,邊界不清。24 h后行宮腔內(nèi)紗布取出術(shù),取出宮腔內(nèi)紗布4塊后,宮頸口立即涌出大量新鮮血,再次填紗壓迫止血同時(shí)急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見:子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處膨隆,呈紫藍(lán)色,表面大量怒張血管,切開后見胎盤組織附著,出血洶涌,立即紗布?jí)浩戎寡?,向家屬交代病情?jīng)家屬同意后行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好,5 d后痊愈出院。病理回報(bào):胎盤植入、前置胎盤,子宮峽部可見殘留的胎盤組織,其絨毛深入子宮肌壁深層。

        2 討論

        隨著全球范圍剖宮產(chǎn)率的上升、對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷準(zhǔn)確性及認(rèn)識(shí)的提高,該病的報(bào)道日益增多[1]。CPS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,大多數(shù)學(xué)者支持子宮切口缺損學(xué)說(shuō),該學(xué)說(shuō)認(rèn)為子宮下段剖宮產(chǎn)切口沒有完全愈合,存在缺損,受精卵著床并種植于內(nèi)膜缺損的剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,出現(xiàn)底蛻膜缺失或者蛻膜化不足,滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層,甚至可以穿透肌壁達(dá)漿膜層。CSP無(wú)特異性臨床表現(xiàn),多數(shù)患者無(wú)明顯不適,多在停經(jīng)后常規(guī)行超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)本病。峽部管腔狹窄,瘢痕處肌壁薄弱等因素不利于胚胎組織發(fā)育,因此最常出現(xiàn)的癥狀是停經(jīng)后陰道流血,大多數(shù)是無(wú)痛性的。CSP常被誤診為正常早孕,先兆、難免或者不全流產(chǎn)等而行藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或者清宮術(shù)。清宮時(shí)因瘢痕處肌層薄弱、收縮差,血竇不能自然關(guān)閉,常發(fā)生致命性大出血、切除子宮等嚴(yán)重不良后果,使育齡期婦女失去生育能力,造成不可逆的身體及精神心理傷害,甚至危及生命。超聲檢查是診斷本病的首選方法,尤其是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲技術(shù),不僅能判斷胎囊的位置,而且能顯示胎囊周圍血流。因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性、價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn),不僅可以作為診斷的主要檢查項(xiàng)目,也可以作為治療后隨訪、觀察治療效果的主要手段之一。Godin[2]等首次提出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):①子宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊。②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊。③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁。④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。國(guó)內(nèi)水旭娟[3]總結(jié)CSP聲像圖特點(diǎn)為:①單純?cè)心倚?。孕囊著床在子宮下段瘢痕處,宮頸內(nèi)外口緊閉,彩色多譜勒血流顯示滋養(yǎng)血流來(lái)自切口肌層。②不均質(zhì)團(tuán)狀回聲型。切口處團(tuán)塊與肌層分界不清,周邊可見血流信號(hào)。由于本病罕見,治療上多是小樣本報(bào)道,處于探索階段,尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)本病的早期診斷、早期治療,因?yàn)殡S妊娠進(jìn)展,發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加,極少數(shù)妊娠至活產(chǎn)者。目前報(bào)道的方法有藥物治療、超聲監(jiān)視下刮宮術(shù)、局部病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)、子宮動(dòng)脈化療灌注及栓塞術(shù)、宮腹腔鏡的應(yīng)用等。無(wú)論何種治療方法,目的均為殺死胚胎、排出胎囊、盡最大可能保留患者生育功能。主要根據(jù)患者孕周、血HCG值、胎囊大小,有無(wú)出血等情況綜合考慮選擇治療方法。藥物治療可選用米非司酮、MTX局部或全身用藥。子宮動(dòng)脈氨甲喋呤(MTX)灌注化療及明膠海綿顆粒栓塞術(shù),成功治療CSP的報(bào)道較多。通過(guò)栓塞使妊娠物缺血缺氧壞死,結(jié)合化療藥物雙重效果,殺死妊娠物更迅速有效,可縮短治療周期,減少治療過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)。Nawroth等[4]報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合MTX保守治療CSP獲得成功,并認(rèn)為該方法是惟一可以替代子宮切除術(shù)控制盆腔大出血的方法。

        3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

        CSP因剖宮產(chǎn)而生,目前剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì),我國(guó)50年代剖宮產(chǎn)率為1% ~2%,而近年來(lái),有些醫(yī)院剖宮產(chǎn)率最高已達(dá)80%[5],可見,降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防CSP的主要措施。臨床醫(yī)師有責(zé)任為降低剖宮產(chǎn)率而作出努力。雖然CSP臨床不常見,但因其預(yù)后不良,故臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕,對(duì)于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、刮宮史、前置胎盤等病史患者再次妊娠時(shí),需行超聲檢查除外CSP,不能盲目行人工流產(chǎn)手術(shù)或保胎治療。

        [1]Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in caesarean section 8 cars:the 8-year experience of the one medical centre.Hum Reprod,2004,19:278-284.

        [2]Godin PA,Bassil s,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar.Fertil Steril,1997,67:398-400.

        [3]水旭娟.彩色多譜勒超聲在診斷子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用.中華超聲影像學(xué)雜志,2005,14(8):636-637.

        [4]Nawroth F,F(xiàn)oth D,Wilhelm L,et al.Conservative Treatment of Ectopie Pregnancy in a Cesarean Section Scar with Methotrexate:a Case Report.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,99(1):135-137.

        [5]蔣小亞,陳曉云.10年剖宮產(chǎn)率及指征分析.中國(guó)婦幼保健雜志,2004,19(2):54-55.

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