彭東升

開放性骨折急診手術中職業(yè)暴露的預防

彭東升

開放性骨折是創(chuàng)傷骨科臨床工作中常見的疾病，不能像擇期手術一樣等到各項檢查(如艾滋病病毒抗體/乙肝表面抗原/丙肝抗體等)結果報告后才做處理，常常需要急診手術，在暴露源情況不明的情況下，如何防范職業(yè)暴露成為醫(yī)務人員必須面對的問題。2003年1月至2008年2月，我院共收治開放性骨折患者125例，急診手術105例，現(xiàn)將我們預防職業(yè)暴露的做法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組105例，男85例，女20例;受傷原因:摔扭傷26例，機器傷14例，交通事故傷65例;受傷部位:肱骨干12例，尺撓骨18例，股骨10例，脛腓骨42例，踝關節(jié)23例。按Gustilo分型:Ⅰ型80例，Ⅱ型19例，Ⅲ型6例。問診有乙型肝炎病史者3例，丙型肝炎病史者1例，艾滋病病毒感染者0例，否認有傳染病史者101例;有輸血史者2例，有獻血史者2例，無輸血、獻血史者101例;有手術史者3例，無手術史102例。所有病例均在傷后30 min～6 h內手術。

1.2 治療方法 所有病例入院后在不影響搶救的情況下盡快采血送檢，請檢驗科及時檢查，在檢查結果回報之前均按標準預防的原則［1］處理。

對合并頭、胸、腹部危及生命的損傷優(yōu)先處理，待生命體征平穩(wěn)，全身情況允許后，盡早對傷肢徹底清創(chuàng)。在此基礎上，對骨折進行復位，并采用螺絲釘、克氏針、外固定架、鋼板或髓內釘?shù)确绞焦潭?。根?jù)損傷性質、受傷時間、創(chuàng)口污染程度等采取不同方式閉合創(chuàng)面:直接縫合65例，游離植皮16例，局部帶蒂皮瓣轉移14例，延期二期閉合創(chuàng)面10例。術后抗感染、對癥和全身支持治療，防止并發(fā)癥發(fā)生。

2 結果

105例中檢驗結果報告:乙型肝炎表面抗原陽性者5例，丙型肝炎抗體陽性者2例，艾滋病病毒抗體陽性者1例。

手術過程中發(fā)生骨折片刺破術者一層手套的5例，刺破兩層手套的3例，刺破術者皮膚的1例，創(chuàng)口表淺如針尖大，無出血?？耸厢槨@頭、鋼絲、針頭刺破術者一層手套的6例，兩層手套的2例，刺破術者皮膚的2例，傷口較淺，但均有出血。術者被刺破手部皮膚的3例中，患者的血液檢查結果顯示有1例乙肝表面抗原陽性，該術者曾注射過乙型肝炎疫苗并產生抗體，經(jīng)1、3、6個月時復查，未發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染。1例艾滋病病毒抗體陽性患者術中未發(fā)生職業(yè)暴露。

3 討論

近年來，開放性骨折患者逐漸增加，按開放性骨折的處理原則，患者要在6～8 h內急診手術，時間越提前，對感染的控制，患者的恢復越有利。臨床實際工作中，由于各種因素的影響導致某些檢驗結果不能及時出具，為職業(yè)暴露的預防留下了隱患。創(chuàng)傷骨折患者的碎骨折片可刺破術者的手套和皮膚，骨折清創(chuàng)、復位、固定過程中使用的工具也有一部分較銳利，造成醫(yī)務人員皮膚的意外損傷，增加了醫(yī)務人員職業(yè)暴露的危險，為了防止職業(yè)暴露，我們采取了以下措施:①對所有醫(yī)務人員加強醫(yī)院感染，特別是艾滋病職業(yè)暴露防護知識的教育，對骨外科系統(tǒng)醫(yī)務人員重點加強術中防護知識的培訓。②所有參與救治的人員從接觸患者開始即帶口罩、帽子、雙層手套，手術清創(chuàng)人員帶防護眼鏡，穿雙層有防滲透性能的手術衣、隔離靴。手套破損者立即洗手消毒后更換手套。操作完畢，脫去手套后再進行手部清洗和消毒。③在專用的手術室做清創(chuàng)、復位、固定等治療。術后使用一次性物品，以方便終末消毒處理。④手術過程中保證光線充足，特別注意防止被骨折碎片、針頭、縫針、刀片、鋼絲、克氏針、鉆頭等銳利器械刺傷或劃傷。使用后的銳器要安全處置，禁止將使用后的針頭重新套上針頭套，禁止用手指直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。⑤發(fā)生刺傷，皮膚破損時，在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或流動水沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓，沖洗后用0.5%的碘伏或75%的乙醇消毒。出現(xiàn)血液、體液污染黏膜等情況時，用生理鹽水沖洗干凈。⑥醫(yī)務人員發(fā)生銳器刺傷或黏膜暴露后，應及時了解被手術患者的檢驗結果，若結果報告為陰性，可做一般性處理，若結果為陽性，特別是艾滋病病毒抗體陽性時，應立即請有關人員對暴露級別和病毒載量水平進行評估和確定，并采取相應措施［2］。

本組105例中發(fā)生一層手套破損8例，兩層手套破損(皮膚暴露)5例，刺破皮膚3例(占2.857%)，可見在開放性骨折手術中發(fā)生職業(yè)暴露的比例較高，風險較大，應引起足夠重視，切記不可抱有僥幸心理。如何提高醫(yī)務人員的風險防范意識，并配備必要的防護器材是每個醫(yī)院都要重視的問題。同時，醫(yī)務人員更應該提高自己的業(yè)務技術水平，培養(yǎng)良好的心態(tài)，術中遇到疑難問題不慌不亂，從容鎮(zhèn)定，穩(wěn)妥操作，合理應用手術器械，術者和助手協(xié)調配合，避免傳遞器械和操作時相互傷害，避免直接用手指直接接觸銳利骨質和器械，才能有效降低術中職業(yè)暴露的風險。

［1］王羽.醫(yī)院感染管理辦法釋義及適用指南.第1版.北京中國法制出版社，2006:283-286．

［2］王臨虹.預防艾滋病病毒母嬰傳播技術指導手冊.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:74-78．

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