王奕芳

硫酸鎂的在妊娠期高血壓疾病治療中的合理應(yīng)用

王奕芳

妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科最常見(jiàn)的疾病之一，它是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡重要原因。硫酸鎂是目前臨床上治療妊娠期高血壓疾病首選的解痙止抽藥。它對(duì)于孕產(chǎn)婦相對(duì)安全，對(duì)胎兒無(wú)致畸作用。肌內(nèi)注射、靜脈給藥，Mg2+均可迅速通過(guò)胎盤(pán)與胎兒血漿濃度平衡，羊水中濃度不高，靜脈大劑量用硫酸鎂可造成胎心基線變異率降低，但對(duì)胎兒生物物理活動(dòng)無(wú)影響［1］。硫酸鎂屬于美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)的B類用藥:對(duì)人類無(wú)危害證據(jù)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胎畜無(wú)害，但在人類尚無(wú)充分研究。硫酸鎂主要適用人群是:輕度子癇前期患者出現(xiàn)一些明顯的臨床表現(xiàn)(包括頭痛、視覺(jué)障礙、右上腹部疼痛、少尿、肺水腫、肝酶升高、肌酐升高、溶血、血小板減少、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少)及重度子癇前期和子癇患者［2］。

硫酸鎂用于妊娠期高血壓疾病的治療原理在于如下五點(diǎn):①M(fèi)g2+作用于周?chē)窠?jīng)肌肉交接處，拮抗Ca2+的釋放，減少乙酰膽堿的釋放，并能降低神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的敏感性，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，減小了運(yùn)動(dòng)終板的能力，從而解除血管痙攣;②Mg2+降低中樞神經(jīng)細(xì)胞興奮性，降低腦細(xì)胞耗氧量，從而有利于改善腦代謝，隨著Mg2+濃度的升高，其抑制程度也增加;③Mg2+可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素增多，并使血漿內(nèi)皮素降低，有利于血管擴(kuò)張;④Mg2+對(duì)子宮平滑肌也有直接的解痙作用，從而可增加子宮胎盤(pán)血流量，改善胎兒-胎盤(pán)功能;⑤Mg2+可使機(jī)體對(duì)血管緊張素及去甲腎上腺素這些加壓物質(zhì)的敏感性降低;⑥Mg2+可提高孕婦和胎兒血紅蛋白對(duì)氧親和力，改善氧代謝［1］。

Mg2+的生理代謝:Mg2+是除K+外細(xì)胞含量最多的陰離子。體內(nèi)的總含量約24 g，平均分布于骨骼與肌肉內(nèi)，僅1%存在于細(xì)胞外間隙。血漿Mg2+水平高低決定于攝入量和腎臟排泄量。當(dāng)血鎂濃度增加時(shí)，尿中Mg2+排泄量增加。血漿鎂總含量的1/3與蛋白結(jié)合存在，正常血鎂濃度(0.75～1.0)mmol/L，細(xì)胞外濃度變化不一定影響細(xì)胞內(nèi)Mg2+濃度。妊娠時(shí)，血漿Mg2+逐漸下降，為(0.71±0.07)mmol/L，可能與妊娠期間腎小球?yàn)V過(guò)率增加，Mg尿清除率增加有關(guān)。［3］

硫酸鎂的藥代學(xué)研究表明:非腸道給藥后，母體血Mg2+濃度取決于分布體積和腎臟對(duì)Mg2+的排泄，通過(guò)靜脈輸注的Mg很快分布于細(xì)胞外液，首劑4～6 g可使血漿Mg2+濃度迅速升至2.1～3.8 mmol/L，但在60 min內(nèi)降至 1.3～1.7 mmol/L，90 min后輸入的Mg2+約50%進(jìn)入骨骼肌及其他細(xì)胞，但紅細(xì)胞不攝取，在首劑靜脈滴注后再肌內(nèi)注射使用硫酸鎂，血Mg2+濃度逐漸升高，達(dá)峰值需90～120 min。Mg2+幾乎全部經(jīng)腎排泄，腎對(duì)Mg2+的清除率隨血Mg2+濃度增高而直線上升，給藥后4 h約50%藥物經(jīng)尿液排除，當(dāng)輸入與尿液排出量相當(dāng)時(shí)，血Mg2+濃度可呈平臺(tái)狀。采用1 g/1 h輸注，24 h血Mg2+濃度穩(wěn)定與1.7 mmol/L，采用2 g/1 h，6～8 h血Mg2+濃度即穩(wěn)定于2.2 mmol/L，當(dāng)少尿或明顯腎功能不全應(yīng)減少維持劑量或停用［4］。

有研究發(fā)現(xiàn)中重度子癇前期患者紅細(xì)胞內(nèi)鎂濃度較正常孕婦顯著降低，而血漿鎂濃度無(wú)明顯異常，表明妊娠期高血壓患者在紅細(xì)胞內(nèi)存在鎂缺乏，而妊娠期高血壓患者血清中正常鎂濃度掩蓋了其事實(shí)上的低鎂狀態(tài)［5］。

國(guó)外經(jīng)典Pritchard用硫酸鎂經(jīng)驗(yàn)為:靜脈予20%硫酸鎂4 g，速度＜1 g/min，再予50%硫酸鎂10 g，雙臀各肌內(nèi)注射5 g，15min仍抽搐，靜脈追加2 g20%硫酸鎂，速度＜1 g/min，體重大者緩慢再給4 g，此后每4 h交替深肌層內(nèi)注5 g50%硫酸鎂，分娩后24 h停用。國(guó)內(nèi)上海復(fù)旦婦產(chǎn)科醫(yī)院用硫酸鎂經(jīng)驗(yàn)為:首次2.5 g25%硫酸鎂溶于25%葡萄糖20 ml靜脈推注，或5 g硫酸鎂溶于5%葡萄糖100 m l1 h內(nèi)靜脈滴注完，作為首劑負(fù)荷量。再予25%硫酸鎂15 g溶于5%葡萄糖1000 ml，以1.5～2.0 g/h靜脈滴注，必要時(shí)夜間加用2.5～5.0 g硫酸鎂肌內(nèi)注射。第一個(gè)24 h總量為20～22.5 g，第二天酌情減少至維持量15 g/24 h。［1］北京婦產(chǎn)醫(yī)院對(duì)體重70±8.9kg維持量2±0.3 g/h，其他一般1 g/h。他們?cè)诒O(jiān)測(cè)血鎂濃度，按孕婦體重60～70kg計(jì)算，設(shè)計(jì)4種靜脈滴注方案:方案1:低分子右旋糖酐500 ml和葡萄糖500 m l，各加硫酸鎂7.5 g，總量15 g，停點(diǎn)滴5 h后肌內(nèi)注射硫酸鎂5 g(病情穩(wěn)定此劑可停)。次日重復(fù)給藥，3～5 d1療程。方案2:肌內(nèi)注射負(fù)荷劑量硫酸鎂5 g+方案1，適用于中度妊高征。方案3:莫菲管快滴硫酸鎂負(fù)荷量2.5 g+方案1，適用于中重度妊高征，方案4:硫酸鎂4 g溶于5%葡萄糖20 ml緩慢靜脈推注＞5 min，適用于子癇［6］。

［1］曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2004:11．

［2］子癇前期-子癇相關(guān)問(wèn)題的討論．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15(9):641-653．

［3］馬成斌，莊依亮．硫酸鎂防治妊高征作用機(jī)理研究．中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(12):746-748．

［4］游泳，黃薇．硫酸鎂在產(chǎn)科臨床中的應(yīng)用．華西醫(yī)學(xué)，2001，16(1):119-120．

［5］黃煜，張為遠(yuǎn)，王麗．妊高征患者硫酸鎂治療前后學(xué)將與紅細(xì)胞內(nèi)鈣鎂含量的變化．中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(6):325-327．

［6］從克家．妊高征的合理用藥．中級(jí)醫(yī)刊，1998，33(5):12-14．

225002揚(yáng)州市婦幼保健院