張建梅，呂云華，張沛霖

(昆明市延安醫(yī)院，云南昆明650041)

全國(guó)名老中醫(yī)張沛霖是昆明市延安醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者作為全國(guó)第四批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，有幸全程隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師速治急性基底節(jié)區(qū)腦梗塞1例的診治經(jīng)過(guò)及體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料及診治結(jié)果

張某，女，57歲，于2010年3月8日以“行走不穩(wěn)，伴言語(yǔ)困難2天”初診?；颊呒韧刑悄虿∈范嗄?。前天下午4、5點(diǎn)左右，被人發(fā)現(xiàn)歪倒在地上，遂將其攙扶回家，家人發(fā)現(xiàn)其肢體乏力、站立行走不穩(wěn)，同時(shí)言語(yǔ)費(fèi)力、吐字不清，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)嘔吐發(fā)生。體征:神清，完全、混合性失語(yǔ)，雙眼球活動(dòng)可，右鼻翼溝變淺，伸舌欠配合，舌稍向左偏，四肢肌張力可，右上肢近端Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端Ⅳ級(jí)，右下肢Ⅱ+級(jí)，左側(cè)Ⅳ級(jí)，四肢腱放射減弱。神經(jīng)功能評(píng)定16分。左寸口脈細(xì)、澀，右寸口脈較左側(cè)盛，左耳前脈、顳動(dòng)脈無(wú)，左趺陽(yáng)脈大，左率谷穴周有約1 cm×1 cm×0.1 cm腫脹、壓痛明顯，左天沖穴凹陷，左風(fēng)池穴周拘攣、壓痛。輔助檢查:3月6日頭顱CT檢查示:未見(jiàn)出血灶。3月7日頭顱MRI檢查示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀梗塞灶。西醫(yī)診斷:急性左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。中醫(yī)診斷:中風(fēng)(氣虛、氣滯血瘀，少陽(yáng)經(jīng)氣阻滯)。辨證分析:患者年逾五旬，肝腎虧虛，無(wú)以行氣，而致氣滯，氣滯血行受阻，形成血瘀，閉阻腦脈，氣血不能濡養(yǎng)腦髓，導(dǎo)致“神機(jī)失用”、“腦髓損傷”發(fā)為本病經(jīng)。經(jīng)脈不通，筋肉失用而見(jiàn)肢體乏力、站立行走不穩(wěn)。腦髓損傷，神機(jī)失用，故見(jiàn)語(yǔ)言困難。左側(cè)少陽(yáng)經(jīng)氣阻滯，不通則痛故見(jiàn)左率谷、風(fēng)池穴周有腫脹、壓痛。左側(cè)氣虛，清陽(yáng)不能上升，故見(jiàn)左天沖穴凹陷、耳前脈、顳動(dòng)脈無(wú)。左側(cè)上虛下實(shí)故見(jiàn)左趺陽(yáng)脈大。左側(cè)氣虛血虛、氣滯血瘀故見(jiàn)右寸口脈較左側(cè)盛，左脈細(xì)、澀。治療原則:益氣、行氣活血，疏通少陽(yáng)經(jīng)氣。

治療經(jīng)過(guò):針刺左側(cè)懸鐘(瀉法)、足臨泣(瀉法)，以下治上，疏導(dǎo)少陽(yáng)經(jīng)氣，針后觀察到左率谷周腫脹減;針刺左側(cè)中渚(瀉法)，用手少陽(yáng)經(jīng)調(diào)足少陽(yáng)經(jīng)，針后觀察到左風(fēng)池穴周拘攣、壓痛減;針刺左側(cè)陽(yáng)溪(補(bǔ)法)，補(bǔ)益少陽(yáng)經(jīng)氣，針后觀察到左天沖穴凹陷減;再切診:左耳前脈、顳動(dòng)脈出(弱脈)，左寸口脈充盈度增加;針刺左側(cè)完骨、天沖、率谷、浮白、承靈，均用補(bǔ)法，補(bǔ)益、疏通少陽(yáng)經(jīng)氣，針后觀察到左耳前脈、顳動(dòng)脈增大，左寸口脈轉(zhuǎn)滑、充盈度再增加。留針30 min，囑患者活動(dòng)右側(cè)肢體。取針后患者訴右側(cè)肢體乏力減。

守上方，每日治療1次，治療10次后，患者雙側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，語(yǔ)言流利，右鼻翼溝與左側(cè)對(duì)稱，伸舌居中。

2 討論

基底節(jié)區(qū)腦梗塞的發(fā)病率較高?；坠?jié)區(qū)一般指的是尾狀核、豆?fàn)詈?、杏仁核、屏狀核和?nèi)囊，位于兩側(cè)大腦半球深部，由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)深穿支小動(dòng)脈供應(yīng)血液，由于其終末供血側(cè)支循環(huán)差，故容易發(fā)生缺血性軟化。

急性基底節(jié)區(qū)腦梗塞是缺血性腦卒中的一種，屬中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”范疇，多因平素氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽(yáng)失調(diào)，加之憂思惱怒，或勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、起居失調(diào)，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，痹阻腦脈，氣血不能濡養(yǎng)腦髓，導(dǎo)致“神機(jī)失用”、“腦髓損傷”、經(jīng)脈不通、筋肉失用而成［1］。

張沛霖主任根據(jù)多年治療腦梗塞的研究，認(rèn)識(shí)到“氣機(jī)升降失調(diào)，上犯于腦”為本病的主要病機(jī)。氣的推動(dòng)作用是血液運(yùn)行的動(dòng)力。氣的運(yùn)行發(fā)生逆亂，升降失調(diào)，就會(huì)影響到血液的正常運(yùn)行，出現(xiàn)血液妄行的病變。如氣逆者血隨氣升，氣血并走于上;氣陷則血隨氣下;氣滯則氣隨血瘀。氣能生血，氣旺則血充，氣虛則血虛，血虛生風(fēng)。導(dǎo)師以“氣為血之帥”，氣能生血、氣旺則血充，氣行則血行、血行風(fēng)自滅為指導(dǎo)。以“通因通用”、“塞因塞用”為治療原則，采用益氣活血、行氣活血的治療方法。選取半表半里、具有樞紐特性的少陽(yáng)經(jīng)穴益氣、行氣以活血，使腦髓得養(yǎng)，肢體可用。

張沛霖主任在治療中注重收集陽(yáng)性體征，并將其視為“證據(jù)”保留。通過(guò)遠(yuǎn)端取穴的方法，觀察陽(yáng)性體征在針刺前、后的變化，從而判斷治療方案的正確與否、了解穴位的特異性。通過(guò)這個(gè)醫(yī)案，可以感受到張沛霖主任的這一診療特色。

在本醫(yī)案中，張沛霖主任以左寸口脈細(xì)、澀，右寸口脈較左側(cè)盛;左耳前脈、顳動(dòng)脈無(wú);左趺陽(yáng)脈大;左率谷穴周腫脹、壓痛明顯;左天沖穴凹陷;左風(fēng)池穴周拘攣、壓痛為陽(yáng)性體征。通過(guò)針刺左側(cè)懸鐘、足臨泣、中渚、陽(yáng)溪，觀察到:左率谷穴周腫脹減，左風(fēng)池穴周拘攣、壓痛減，左天沖穴凹陷減，左耳前脈、顳動(dòng)脈出(弱脈)，左寸口脈充盈度增加等陽(yáng)性體征即時(shí)有好轉(zhuǎn)。從而判斷，患者病位在左側(cè);病性為氣虛、氣滯血瘀，少陽(yáng)經(jīng)氣阻滯;治宜益氣、行氣活血，疏通少陽(yáng)經(jīng)氣。

再針刺左側(cè)完骨、天沖、率谷、浮白、承靈，以增強(qiáng)補(bǔ)益、疏通少陽(yáng)經(jīng)氣的作用。針后觀察到左耳前脈、顳動(dòng)脈增大，左寸口脈轉(zhuǎn)滑、充盈度再增加，故再次驗(yàn)證其辨證施治正確。

本例患者在發(fā)病后及時(shí)選擇了針灸治療，這啟示我們:爭(zhēng)取在腦梗塞急性期介入針刺治療，可提高療效、減少致殘率。在急性腦梗塞的治療中，6 h內(nèi)是挽救腦細(xì)胞死亡的關(guān)鍵，72 h內(nèi)是挽救缺血半暗帶的關(guān)鍵，7天內(nèi)是爭(zhēng)取建立半暗帶側(cè)支循環(huán)的關(guān)鍵［2］。所以，缺血性腦血管病治療的關(guān)鍵是及時(shí)采取有效途經(jīng)恢復(fù)局部缺血部位供血，提高腦缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的機(jī)能活動(dòng)，盡可能地挽救缺血半暗帶神經(jīng)元，促進(jìn)病損組織側(cè)支循環(huán)的盡快建立，以降低死亡率、致殘率。

［1］王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997:124

［2］王梅康，李靜，魏友碧.針刺時(shí)機(jī)、針?lè)?、刺激量?duì)針刺治療腦卒中療效的影響［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(13):1996