彭勛 李站領(lǐng) 徐東波 盧月娟 常占平

(河北省秦皇島市第三醫(yī)院 秦皇島 066000)

2010年中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心調(diào)查研究顯示,2001—2009年肺結(jié)核發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前,普遍存在著痰涂片陽性率、確診率低的問題,某些特殊人群所患肺結(jié)核癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同的特點(diǎn),即所謂不典型肺結(jié)核,較易延誤診斷[1]。通過臨床癥狀、胸部X線檢測、結(jié)核菌素試驗(yàn)、PCR及核酸探針檢測、組織病理,以及診斷性治療、排除其他疾病綜合診斷痰菌陰性肺結(jié)核,但敏感度和特異度不高[2],因此提高抗酸桿菌檢出率意義重大。用高滲鹽水超聲霧化,可獲得滿意的痰標(biāo)本,且簡單易行,便于普及。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2005年6月至2010年9月于秦皇島第三醫(yī)院住院及門診的患者 105例,其中男63例,女 42例,年齡17～62歲,平均年齡 34.3歲。臨床上符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2000年制定的菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。具體標(biāo)準(zhǔn)：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。②抗結(jié)核治療有效。③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。④結(jié)核菌素試驗(yàn)(標(biāo)準(zhǔn)劑量為5結(jié)核菌素單位)強(qiáng)陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。⑤痰結(jié)核分枝桿菌PCR+探針檢測呈陽性。⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。⑦肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)檢出抗酸分枝桿菌。⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備第1～6條中3條或第7、8條中任何一條即可確診。

1.2 分組 本研究所有觀察對象分為“無痰組”和“有痰組”兩組?！盁o痰組”患者為不咳嗽及僅咯出唾液水樣分泌物,“有痰組”患者為能咯出合格痰標(biāo)本者。無痰組58例,有痰組47例。

1.3 方法

1.3.1 梯度超聲霧化誘導(dǎo)痰 在通風(fēng)良好的專用房間里進(jìn)行。(1)患者在霧化吸入前用生理鹽水嗽口,清潔口腔和喉部的殘?jiān)?擤涕。(2)用3.0%鹽水5 ml超聲霧化后誘導(dǎo)痰10～15 min,用力咯痰至無菌痰盒。(3)若患者無痰或痰量不足則換用4.0%鹽水繼續(xù)霧化吸入7 min。(4)若仍無痰換用5.0%鹽水霧化,7 min后終止誘導(dǎo)程序。其中3.0%鹽水導(dǎo)痰成功者41例;4.0%鹽水導(dǎo)痰成功者87例;5.0%鹽水導(dǎo)痰成功者19例,所有患者均成功取得痰標(biāo)本。

痰檢無痰組患者超聲霧化導(dǎo)痰后收集2份痰標(biāo)本,有痰組患者先留1份痰標(biāo)本,隨即用同樣方法霧化吸入后再收集1份痰標(biāo)本,所有痰標(biāo)本平均制作厚涂片2張,經(jīng)抗酸染色后在顯微鏡下查找抗酸桿菌;并對痰標(biāo)本行快速培養(yǎng)。

1.3.2 痰標(biāo)本檢測(包括涂片和培養(yǎng)兩種方法)如痰涂片鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野,多核細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野,或兩者比較＜1∶25則為不合格痰。如痰質(zhì)量不合格則重新取痰。另外痰涂片范圍大小應(yīng)不小于2.0 cm×2.5 cm,檢驗(yàn)視野不小于300個(gè),以保證檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性。其中93例1次取痰成功,12例為2次及2次以上取得合格痰標(biāo)本。痰涂片采用萋-尼抗酸染色,痰培養(yǎng)采用BBL MGIT培養(yǎng)方法進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌快速手工培養(yǎng)。

2 結(jié)果

105例均取痰成功,其中痰檢陽性者50例(包括涂片抗酸染色和培養(yǎng)),陽性率為47.6%。不良反應(yīng)：超聲霧化吸入高滲鹽水,只有少數(shù)患者出現(xiàn)輕微咽喉部不適、胸悶、惡心癥狀,無需處理,30 min內(nèi)自行緩解,無其他不良反應(yīng)。結(jié)果見表1。

表1 不同組別不典型菌陰患者誘導(dǎo)痰前后痰檢結(jié)果

3 討論

目前,世界衛(wèi)生組織建議將在呼吸道分泌物中找到抗酸桿菌作為診斷肺結(jié)核的首要依據(jù)。但由于該方法敏感度不高,而且相當(dāng)部分的疑似患者不能自然咯出合格的痰液而限制了該方法的使用。

根據(jù)現(xiàn)代結(jié)核病控制概念和做法,特別強(qiáng)調(diào)痰結(jié)核分枝桿菌檢查工作,主要有以下兩個(gè)原因。(1)結(jié)核病的診斷主要依靠痰菌檢查和胸部X線檢查。北京大學(xué)人民醫(yī)院的何權(quán)瀛教授認(rèn)為我國結(jié)核病疫情不能很好控制的重要原因有兩個(gè)：一是綜合醫(yī)院內(nèi)許多肺結(jié)核、尤其是涂陽肺結(jié)核患者由于種種原因不能及時(shí)得到確診。二是這些患者即便確診,由于種種原因不能及時(shí)轉(zhuǎn)診而得不到及時(shí)正規(guī)的化療[3]。在診治過程中耗費(fèi)了大量的精力、財(cái)力,甚至延誤診治。表1示58例無痰組經(jīng)干預(yù)誘痰成功,26例痰檢陽性;有痰組47例經(jīng)誘痰后痰檢陽性者24例;總陽性率47.6%,近半數(shù)的患者經(jīng)霧化誘痰后得以明確診斷。痰檢陽性是確診肺結(jié)核重要的診斷依據(jù),因而痰檢在診斷結(jié)核病、發(fā)現(xiàn)傳染源中有著舉足輕重的地位。(2)痰菌檢查是觀察療效、確定傳染性、隨訪病情的重要指標(biāo)：現(xiàn)代結(jié)核病控制技術(shù)策略倡導(dǎo)最大限度地發(fā)現(xiàn)傳染源,利用DOTS(直接督導(dǎo)短程化療)方法,使傳染源盡可能在最短時(shí)間內(nèi)失去傳染性,以達(dá)到控制結(jié)核病流行的目的?？己嘶颊呤欠袷魅拘缘奈┮皇侄问墙Y(jié)核分枝桿菌檢查,而取得合格的痰標(biāo)本就顯得尤為重要。

目前,常用的誘導(dǎo)痰方法有兩種：單一濃度法和梯度濃度法。2002年,歐洲呼吸學(xué)會(huì) Task Force小組亦將單一濃度法(3.0%或4.5%)和梯度濃度法(3.0%,4.0%,5.0%)均作為推薦方法[4]。本課題采用梯度濃度霧化,在固定的時(shí)間間隔內(nèi)吸入濃度依次遞增(3.0%,4.0%,5.0%)的高滲鹽水,比單一濃度相對費(fèi)時(shí),但較單一3.0%誘痰成功率高[5]。

我院使用超聲霧化吸入指導(dǎo)患者咯痰均能完成排痰要求。使用超聲霧化吸入器具有霧流量大、顆粒細(xì)的特點(diǎn),能夠較好使水霧進(jìn)入肺泡,刺激咳嗽,完成誘導(dǎo)痰的要求。且有使用簡單、費(fèi)用低、操作技術(shù)易于掌握的特點(diǎn);而梯度濃度法成功率高、安全性能好,所以在結(jié)核病的診斷及控制中容易推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2)：70-74.

[2]單淑萍,范立軍,袁艷珍,等.聯(lián)合檢測對痰菌陰性肺結(jié)核診斷的臨床應(yīng)用.中華傳染病雜志,2003,21(1)：64-66.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆全國結(jié)核病學(xué)術(shù)大會(huì)紀(jì)要.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,23(9)：519-521.

[4]Paggiaro PL,Chanez P,Holz O,et al.Sputum induction.Eur Respir J Suppl,2002,37：3s-8s.

[5]羅煒,王慧,陳如沖.單一濃度法與梯度濃度法高滲鹽水霧化誘導(dǎo)痰的成功率與安全性比較.廣東醫(yī)學(xué),2010,31(24)：3193-3195.