李國(guó)紅 苗潤(rùn)青 賈艷輝 王月珍

(北京市平谷區(qū)結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 101200)

在結(jié)核病控制工作中,通過(guò)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)檢查診斷傳染性肺結(jié)核是全面監(jiān)督化療策略(DOTS)的重要要素之一,痰結(jié)核分枝桿菌檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)傳染源、確定診斷和化療方案、考核療效、評(píng)價(jià)防治效果具有重要意義[1]。結(jié)核分枝桿菌檢查包括直接涂片和培養(yǎng)。痰涂片抗酸染色查找結(jié)核分枝桿菌作為細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的常規(guī)手段之一,簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快捷,但檢出率低[2]。分枝桿菌培養(yǎng)法靈敏度高于涂片法,可鑒定死菌與活菌,此外,分枝桿菌的分離培養(yǎng)也為進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性測(cè)定提供菌株,被譽(yù)為結(jié)核病診斷的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。有研究數(shù)據(jù)表明采用直接涂片鏡檢與培養(yǎng)法聯(lián)合檢測(cè),是提高肺結(jié)核患者痰標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌檢出率的有效方法[4]。1985年北京市開始全面開展分枝桿菌培養(yǎng),2008年開始對(duì)全市結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室的分枝桿菌培養(yǎng)檢查進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估并與痰涂片鏡檢質(zhì)量控制結(jié)果同時(shí)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

現(xiàn)將北京市平谷區(qū)結(jié)控中心實(shí)驗(yàn)室 2009年1月至12月1284份痰結(jié)核分枝桿菌涂片鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果分析如下。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 2009年1—12月實(shí)驗(yàn)室共接收初診、隨訪痰標(biāo)本 2307份,其中性狀質(zhì)量較好的1284份痰標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行痰涂片鏡檢和分離培養(yǎng)。初診患者應(yīng)送3份痰標(biāo)本,選擇其中2份合格的痰標(biāo)本同時(shí)做涂片和培養(yǎng)檢測(cè),復(fù)診患者按規(guī)定每次送檢2份痰標(biāo)本,選擇其中1份合格的痰標(biāo)本同時(shí)做涂片和培養(yǎng)檢測(cè)。

1.2 材料 萋-尼抗酸染色液,酸性羅氏培養(yǎng)基。由珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供。

1.3 方法 (1)痰標(biāo)本直接涂片鏡檢采用《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》規(guī)定的萋尼染色法,具體參見參考文獻(xiàn)[1]。(2)分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查方法采用中國(guó)防癆協(xié)會(huì)推薦方法,具體參見參考文獻(xiàn)[5]。(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,對(duì)差異數(shù)據(jù)進(jìn)行 χ2檢驗(yàn),P＜0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痰涂片鏡檢和培養(yǎng)結(jié)果 臨床診斷的肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本1284份。直接痰涂片陽(yáng)性157份,占12.2%(157/1284),分離培養(yǎng)陽(yáng)性166份,占12.9%(166/1284),菌陽(yáng)標(biāo)本199份,占標(biāo)本總數(shù)的15.5%(199/1284);其中初診痰標(biāo)本958份,菌陽(yáng)標(biāo)本149份,占初診標(biāo)本數(shù)的15.6%(149/958),占菌陽(yáng)標(biāo)本數(shù)的74.9%(149/199);隨訪痰標(biāo)本326份,菌陽(yáng)標(biāo)本50份,占隨訪痰標(biāo)本的15.3%(50/326),占菌陽(yáng)標(biāo)本數(shù)的25.1%(50/199)。

2.2 菌陽(yáng)標(biāo)本分布情況 具體結(jié)果見表1。隨訪患者涂陽(yáng)培陰率明顯高于初診患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.42,P＜0.001)。

2.3 涂陽(yáng)培陰患者分布 2009年1月至12月平谷區(qū)新登肺結(jié)核患者112例,其中初治患者105例,復(fù)治患者7例。新登菌陽(yáng)患者 70例,占62.5%(70/112),新登初治菌陽(yáng)患者65例,新登復(fù)治菌陽(yáng)患者5例。新登涂陽(yáng)培陰患者5例,其中新登初治涂陽(yáng)培陰患者3例(其中1例患者涂陽(yáng)標(biāo)本因培養(yǎng)時(shí)接種的2支培養(yǎng)基均污染,無(wú)法確定分枝桿菌是否生長(zhǎng)而判定為陰性),占新登初治菌陽(yáng)患者4.6%(3/65);新登復(fù)治涂陽(yáng)培陰患者2例。

2.4 涂陽(yáng)培陰標(biāo)本分布情況 由表2可以看出涂陽(yáng)培陰標(biāo)本痰菌量87.9%(29/33)在2+以下,隨訪標(biāo)本71.4%(20/28)涂陽(yáng)培陰出現(xiàn)在治療第2、3個(gè)月末的痰標(biāo)本。

表1 菌陽(yáng)標(biāo)本結(jié)果分布

表2 S(+)C(-)標(biāo)本S(+)分布情況(份)

表3 2009年度抽檢和盲法復(fù)檢玻片的準(zhǔn)確性(份)

2.5 痰涂片鏡檢和培養(yǎng)結(jié)果質(zhì)量狀況

2.5.1 痰涂片抗酸染色鏡檢質(zhì)量 按照相關(guān)規(guī)定,北京結(jié)核病控制研究所中心實(shí)驗(yàn)室對(duì)本中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行抗酸桿菌鏡檢質(zhì)量評(píng)估。2009年度應(yīng)抽檢和盲法復(fù)檢的玻片數(shù)為66張。具體鏡檢評(píng)測(cè)結(jié)果見表3。本年度抽檢玻片盲法復(fù)檢,未發(fā)生定性錯(cuò)誤和陽(yáng)性結(jié)果的量化誤差。

2.5.2 分枝桿菌分離培養(yǎng)質(zhì)量 2009年度北京結(jié)核病控制研究所中心實(shí)驗(yàn)室對(duì)本實(shí)驗(yàn)室分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,我實(shí)驗(yàn)室檢查初診標(biāo)本958份,初診標(biāo)本涂陽(yáng)培陽(yáng)率為11.1%(北京市平均12.8%)、涂陰培陽(yáng)率為4.0%(北京市平均5.4%);涂陽(yáng)培陰率為0.5%(北京市平均0.8%);可視菌落平均時(shí)間為21 d(北京市平均17 d)。

3 討論

對(duì)我區(qū)2009年全年1284份痰抗酸桿菌涂片鏡檢與分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果分析顯示,痰標(biāo)本直接痰涂片陽(yáng)性率為12.2%(157/1284),分離培養(yǎng)陽(yáng)性率為12.9%(166/1284),分離培養(yǎng)陽(yáng)性率高于涂片陽(yáng)性率5.7%,明顯低于培養(yǎng)陽(yáng)性率高于涂片陽(yáng)性率10%的有關(guān)報(bào)道[6]?？偟奶稻?yáng)性檢出率為15.5%(199/1284),高于涂片陽(yáng)性率27%,也高于培養(yǎng)陽(yáng)性率20%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與肖和平[7]報(bào)道相一致。說(shuō)明在結(jié)核病診療活動(dòng)中,涂片鏡檢與分離培養(yǎng)聯(lián)合檢查,比僅使用其中任何一項(xiàng)檢查,能夠提高抗酸桿菌的發(fā)現(xiàn)率。

初診痰標(biāo)本涂陽(yáng)培陽(yáng)率為11.1%、涂陰培陽(yáng)率為4.0%,全市相應(yīng)的均值分別是12.8%、5.4%,與全市平均值比較,我區(qū)結(jié)果較低;可視菌落的平均時(shí)間為21 d,與全市均值17 d比較,發(fā)現(xiàn)可視菌落的平均時(shí)間較晚。以上數(shù)字顯示我實(shí)驗(yàn)室分枝桿菌培養(yǎng)檢查質(zhì)量處于全市平均水平以下,有待進(jìn)一步改進(jìn)。分析原因,可能與培養(yǎng)前處理液濃度較高、痰標(biāo)本的比例較大、消化時(shí)間較長(zhǎng)、接種量較大或操作過(guò)程中污染等有關(guān)。

本年度我區(qū)隨訪患者痰標(biāo)本涂陽(yáng)培陰共28份,來(lái)自于24例正在接受抗結(jié)核藥物治療的患者。由表2看出涂陽(yáng)培陰標(biāo)本S(+)痰菌量87.9%(29/33)在2+以下,隨訪標(biāo)本涂陽(yáng)培陰 71.4%(20/28)出現(xiàn)在治療第 2、3個(gè)月末的痰標(biāo)本。91.7%(22/24)的隨訪涂陽(yáng)培陰患者初診痰菌陽(yáng)性且排菌量較多。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,隨訪患者涂陽(yáng)培陰率明顯高于初診患者,隨訪標(biāo)本涂陽(yáng)培陰結(jié)果占涂陽(yáng)培陰標(biāo)本總數(shù)的84.8%(28/33)。分析目前隨訪患者痰標(biāo)本出現(xiàn)涂陽(yáng)培陰結(jié)果的原因,有可能是由于結(jié)核藥物的作用,使化療后患者痰標(biāo)本中的野生株活力低,表現(xiàn)為涂片陽(yáng)性培養(yǎng)陰性和陽(yáng)性生長(zhǎng)時(shí)間延遲[8-10]。同時(shí),也可能由于在肺結(jié)核規(guī)律治療過(guò)程中,有部分痰陰性患者會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)的現(xiàn)象[11]。

初診患者痰標(biāo)本檢測(cè)中,5例涂陽(yáng)培陰占0.5%,分析可能存在的影響因素有以下幾個(gè)方面。(1)抗生素的影響,部分新登初治患者來(lái)本所就診前已自行服用氟喹諾酮類抗生素或抗結(jié)核藥品(3例新登初治患者病歷顯示,其中2例患者在來(lái)本所就診前自行服用過(guò)左氧氟沙星)。(2)實(shí)驗(yàn)室操作不當(dāng)?shù)挠绊憽?例初治涂陽(yáng)培陰患者的標(biāo)本培養(yǎng)過(guò)程中污染,可能與去污染程序的忠實(shí)度(前處理液的濃度,與痰標(biāo)本的比例,消化時(shí)間),標(biāo)本的接種(接種量,無(wú)菌操作,培養(yǎng)溫度),營(yíng)養(yǎng)條件(培養(yǎng)基種類,質(zhì)量和保存)等因素的把握有關(guān)[12-14]。(3)結(jié)核分枝桿菌的自然變異的影響[15]。

綜合以上數(shù)據(jù)分析表明,我實(shí)驗(yàn)室整體培養(yǎng)質(zhì)量與我市平均水平有一定差距,有待提高。應(yīng)在保證痰標(biāo)本質(zhì)量和培養(yǎng)基品質(zhì)的前提下,做到：(1)嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作流程,嚴(yán)格掌握前處理液的濃度、與痰標(biāo)本的比例和接種量,控制降低污染率;(2)增加培養(yǎng)基的觀察次數(shù),由每周1次改為每周2次,有助于更真實(shí)地反映陽(yáng)性結(jié)果可視菌落的平均時(shí)間;(3)對(duì)抗酸桿菌涂片陽(yáng)性的標(biāo)本,在進(jìn)行分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查時(shí),可適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)結(jié)果的截止報(bào)告時(shí)間,有助于降低涂陽(yáng)培陰率。

[1]中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009：1.

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