王暖 孫立山 陳慧萍 陳晉

(1.同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院檢驗科 上海 200433;2.同濟大學附屬東方醫(yī)院檢驗科 上海 200120)

肺結核患者通常營養(yǎng)情況差、細胞免疫功能降低、肺組織及支氣管結構均有不同程度的損傷、呼吸系統(tǒng)防御功能降低,易受到各種致病因子的侵襲。不少結核病合并感染時,往往長時間應用廣譜或多種抗生素,造成下呼吸道正常菌群紊亂,使得條件致病菌過旺生長,容易誘發(fā)真菌感染[1]。使用抗生素時間越長,感染率就越高[2]。肺結核的臨床癥狀與肺部真菌感染的臨床癥狀類似,在合并真菌感染時,往往由于肺結核的癥狀而忽視或掩蓋了肺部真菌感染,容易造成誤診誤治[3]?，F(xiàn)對上海市肺科醫(yī)院結核科2008年10月至2010年10月住院治療的肺結核合并真菌感染的168例患者病原菌譜和耐藥性等狀況進行綜合分析。從而指導臨床早期診斷,合理使用抗真菌藥物,有效控制結核并發(fā)的真菌感染,提高結核病的治愈率,減少抗生素的過度使用。

1 材料和方法

1.1 標本來源 所有168例患者均來自上海市肺科醫(yī)院結核科病房,其中男111例,女57例;年齡18～86歲,平均 52.3歲;大于60歲者 63例,占37.5%。168例患者的痰結核分枝桿菌培養(yǎng)或痰涂片分枝桿菌熒光染色陽性,應用抗結核藥物治療超過2周。所有患者在臨床上均出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、咯痰,X線胸片均有不同程度的異常改變(包括原發(fā)病灶惡化、出現(xiàn)新的浸潤陰影或暈輪征),中性粒細胞計數(shù)小于0.5×109/L,經(jīng)積極的抗菌治療無效。合格痰或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陽性確定為真菌感染。

1.2 培養(yǎng)鑒定 患者連續(xù)2 d于清晨用力咳出氣管深處痰液或行纖維支氣管鏡檢查時收集支氣管肺泡灌洗液(對于病情較重無法自然咯痰的患者),按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[4]分別進行真菌涂片、培養(yǎng)。標本接種沙保羅培養(yǎng)基,放置28℃孵箱培養(yǎng)48 h,涂片革蘭染色確認為真菌后,接種于血平板分純,嚴格按照操作說明書的要求,使用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2-YST卡片鑒定菌種。

1.3 藥敏試驗 Fungus 7真菌藥敏板條購自溫州市康泰生物科技公司,該板條包括7種抗真菌藥物：5-氟胞嘧啶、兩性霉素 B、制霉菌素、咪康唑、益康唑、伊曲康唑、氟康唑。該法為微量稀釋法,挑取單個真菌菌落,用注射用水調成2個麥氏單位濃度的菌液,吸取 100 μ l菌液加入培養(yǎng)液中混勻,每孔加100μ l,35℃孵育24h,取出板條每孔加顯色液1滴,10 min后判讀藥敏結果。

2 結果

2.1 分類 對每位患者痰標本均分別進行真菌涂片、培養(yǎng)。其中合格痰檢出菌絲137例,肺泡灌洗液檢出菌絲29例,有2例未檢出;培養(yǎng)均為陽性。同時,對每位患者連續(xù)2次培養(yǎng)陽性的真菌,選取優(yōu)勢菌進行分純、鑒定,共有 168株真菌,分為8類,引起肺結核合并感染的真菌主要是假絲酵母菌(表1)。

表1 168株真菌分類

2.2 藥敏結果 168株真菌中,166株對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、制霉菌素、咪康唑、益康唑、伊曲康唑、氟康唑的藥敏結果見表2(因筆者所在醫(yī)院未開展曲霉菌藥敏試驗工作,故排除曲霉菌2株)。

3 討論

真菌是條件致病菌,其感染受機體的生理狀態(tài)影響,特別是細胞免疫功能。真菌感染高危誘發(fā)因素包括：長期中性粒細胞低下、長期應用廣譜抗生素、器官移植、化療或放療后及AIDS(艾滋病)患者、接受免疫抑制劑及大劑量激素治療者。有研究顯示,肺結核合并肺部真菌感染與免疫功能低下及長期使用抗生素、激素有關[5]。異煙肼、鏈霉素、利福平等抗結核藥物可以抑制一些正常菌群生長,引發(fā)體內菌群紊亂,削弱其對真菌的制約作用[6]。而糖皮質激素類藥物對免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用[7]。

表2 不同抗生素在培養(yǎng)分離的166株真菌中的耐藥情況

肺結核合并真菌感染的患者,臨床上缺乏特異性癥狀,常被原發(fā)病的癥狀和體征所掩蓋而不易被發(fā)現(xiàn),因而忽視了肺部真菌感染而長期應用抗生素治療。因此,在結核病的診療過程中,出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽、咯痰等呼吸系統(tǒng)癥狀,經(jīng)抗生素治療病情惡化,應考慮合并肺部真菌感染的可能。痰培養(yǎng)、痰涂片是早期發(fā)現(xiàn)肺部真菌感染的重要途徑,痰液或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陽性的基礎上結合臨床特征可做出院內肺部真菌感染的診斷[8]。

本研究中168例肺結核合并肺部真菌感染的患者,以檢出白色假絲酵母菌多見,與國內相關文獻報道一致[9],其次為熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌等。白色假絲酵母菌正常寄生于人體口腔、咽喉、上呼吸道黏膜等,肺結核患者呼吸系統(tǒng)防御能力降低,使正常寄生于口咽部的真菌得以蔓延,侵入呼吸道,故白色假絲酵母菌是肺結核合并肺部真菌感染最多見的病原體。臨床根據(jù)藥敏結果合理選擇抗真菌藥物、避免交叉耐藥非常重要。166株真菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、制霉菌素、咪康唑、益康唑、伊曲康唑、氟康唑7種抗真菌藥物具有不同的敏感性,對制霉菌素、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶敏感率較高。唑類(azoles)藥物對真菌的耐藥率較高,處于中介的菌株比例較大,且唑類藥物還存在較高的交叉耐藥現(xiàn)象[10]。另外發(fā)現(xiàn)體外藥敏試驗5-氟胞嘧啶敏感率較高,但臨床治療效果不佳,可能與其體內誘導耐藥作用有關。

肺結核合并肺部真菌感染的治療關鍵在于早發(fā)現(xiàn),及早送檢合格的痰液或支氣管肺泡灌洗液。本研究結果顯示白色假絲酵母菌的發(fā)病率最高,且其耐藥率低,因此及早進行經(jīng)驗性治療是必要的。同時,其他種類的真菌耐藥情況比較嚴重,應引起足夠的重視,應根據(jù)藥敏結果選擇合適的抗真菌藥物,提高臨床治愈率。

[1]陳子芳,魏海冬,勞海黎,等.肺結核病人院內感染病原菌及其耐藥性檢測分析.中國防癆雜志,2010,32(1)：40-44.

[2]陸國輝,黃權,曹彥.肺結核合并肺真菌感染39例分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(5)：731-732.

[3]譚英強.肺結核合并肺部真菌感染臨床觀察.當代醫(yī)學,2009,15(1)：168.

[4]葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程.3版.南京：東南大學出版社,2006：871-885.

[5]李英欣,張繼萍,支慧琰,等.肺結核合并肺部真菌感染的影響因素探討.河北醫(yī)藥,2009,31(6)：670-672.

[6]周衛(wèi)敏.肺結核合并肺部真菌感染103例分析.中國醫(yī)藥導報,2010,7(12)：216-217.

[7]楊世杰.藥理學.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：124.

[8]中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案).中華內科雜志,2006,45(8)：697-700.

[9]蔡寶云,李琦,操敏.肺結核患者合并肺部真菌感染臨床相關因素分析.中國防癆雜志,2009,31(7)：421-424.

[10]楊燕,李智山,鄧三季.250例深部真菌感染及其耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2005,15(2)：217-218.