黎惠如 劉文

(廣州市胸科醫(yī)院放射科 廣州 510095)

是否有典型肺部影像學(xué)的表現(xiàn),是菌陰肺結(jié)核診斷能否成立的重要依據(jù),對于數(shù)字成像(digital radiography,DR)胸片顯示孤立病灶的患者,由于病灶形態(tài)孤立,不可能具備典型肺結(jié)核多形態(tài)的典型表現(xiàn),所以診斷難度更大。目前,各種文獻(xiàn)對肺結(jié)核的多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)表現(xiàn)雖有報道,但絕大部分都是從其多形態(tài)方面進(jìn)行研究。筆者通過本院 2007—2011年的病例總結(jié),對DR胸片顯示孤立病灶的菌陰肺結(jié)核的MSCT結(jié)果進(jìn)行分析研究,以提高對MSCT診斷孤立病灶菌陰肺結(jié)核價值的進(jìn)一步認(rèn)識。

1 材料和方法

搜集我院近3年DR胸片表現(xiàn)為孤立病灶菌陰肺結(jié)核180例進(jìn)行回顧性分析,其中男性108例,女性72例;最大年齡75歲,最小年齡7歲,平均年齡38歲。菌陰肺結(jié)核患者均有DR胸片、MSCT等影像資料和臨床資料,包括病史、纖維支氣管鏡、痰涂片、痰培養(yǎng)、結(jié)核菌素純蛋白衍化物(tuberculin-purified protein derivative,PPD)試驗(yàn)及病理結(jié)果。菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少3份痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌陰性,痰培養(yǎng)觀察6周無結(jié)核分枝桿菌生長;(2)符合活動性肺結(jié)核病變的胸部X線表現(xiàn)(有或無肺結(jié)核臨床癥狀);(3)臨床上可排除其他非結(jié)核性肺部疾患[1]。

所有病例均使用Toshiba AQUILION16型CT儀進(jìn)行掃描。CT檢查時患者取仰臥位,于平靜呼吸狀態(tài)下,掃描時屏氣,層厚1mm,使用后處理工作站重建。

搜集以上資料,由本院放射科診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的2位主治醫(yī)師以上醫(yī)生獨(dú)立分析,記錄所見病灶的部位、形態(tài)及影像特點(diǎn)。不一致時相互討論,以得出的一致性結(jié)果為準(zhǔn)。

本研究對各種檢查方法所檢出的各類征象的陽性例數(shù)的比較采用配對χ2檢驗(yàn),P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

180例患者進(jìn)行了DR胸片檢查,表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀陰影30例;表現(xiàn)為斑片狀影130例;片索狀影20例。在病灶的大致形態(tài)上DR胸片與5 mm、1 mm層厚MSCT重建基本一致。DR胸片發(fā)現(xiàn)空洞能力較弱,只顯示6例;5 mm、1 mm層厚MSCT重建分別顯示15例、16例。DR胸片顯示邊緣清晰的108例中,5 mm、1 mm層厚MSCT重建分別認(rèn)可90例、78例(表1)。

3 討論

3.1 肺結(jié)核的演變過程 結(jié)核分枝桿菌侵入肺組織后早期所引起的基本病理改變是滲出與增殖。當(dāng)病變進(jìn)展,可以發(fā)生以下改變：(1)干酪樣壞死;(2)液化及空洞;(3)播散。它的愈合可通過以下幾種方式：(1)吸收或僅殘留少量纖維瘢痕;(2)纖維化,部分包繞而形成結(jié)核球;(3)鈣化;(4)空洞瘢痕性愈合;(5)空洞凈化[2]。

表1 肺結(jié)核孤立陰影180例影像學(xué)征象在不同檢查方法中的顯示情況比較

以上是肺結(jié)核的演變過程,但由于機(jī)體的免疫力、基礎(chǔ)病的存在和細(xì)菌的致病力都直接影響著病變的進(jìn)程和病程的轉(zhuǎn)歸,因而相應(yīng)的肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)也必然是多樣的,這樣就使得肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷有一定難度,所以,雖然胸片常常是被懷疑為肺結(jié)核患者必須進(jìn)行的第一步檢查,但胸片反映的常常是一些直觀的征象,1 mm及5 mm層厚MSCT與DR胸片相比密度分辨率明顯處于優(yōu)勢,能清晰地顯示微小的病灶和細(xì)節(jié),而諸如小空洞、鈣化、衛(wèi)星灶、播散灶等對結(jié)核的診斷常常有很大的幫助。

3.2 對結(jié)核活動性判斷有重要臨床應(yīng)用價值的細(xì)節(jié)征象 國內(nèi)伍健林等[3]研究發(fā)現(xiàn)在治療前、治療療程結(jié)束和6個月隨訪3個階段,肺結(jié)核活動性CT征象之一,如“小葉內(nèi)結(jié)節(jié)/腺結(jié)節(jié)征、小葉內(nèi)網(wǎng)線結(jié)構(gòu)、樹芽征、磨砂玻璃影、液體支氣管征、播散灶”等對結(jié)核活動性判斷有重要臨床應(yīng)用價值的征象的檢出率分別為95.0%、31.7%和1.7%,本組病例中對樹芽征、磨砂玻璃影、樹芽征及腺結(jié)節(jié)的顯示與其相比明顯偏低,但仍然可以發(fā)現(xiàn)對于樹芽征、磨砂玻璃影的顯示DR胸片與5 mm及1 mm層厚MSCT重建有較大差別?；顒有哉飨箫@示率較低,與本研究局限于菌檢陰性可能有很大關(guān)系,5 mm及1 mm層厚MSCT重建顯示較好的原因,是MSCT的高分辨率及避免了傳統(tǒng)CT部分容積效應(yīng)的必然結(jié)果。MSCT,尤其是層厚較薄時,由于避免了部分容積效應(yīng),病灶的邊緣觀察更接近真實(shí),從而可以提供更多的診斷信息,對肺結(jié)核的活動性的判斷無疑有較大的幫助。

3.3 空洞 由于空洞壁的厚薄及周圍情況對判斷結(jié)核的活動性幫助較大,國內(nèi)有學(xué)者按空洞的形態(tài)將結(jié)核空洞分為兩型：浸潤空洞和纖維空洞[4]。浸潤空洞周圍以滲出病變?yōu)橹?多為單發(fā)厚壁空洞,空洞內(nèi)可見液氣平面;纖維空洞周邊以纖維化為主,多為多發(fā)薄壁空洞。個別病例可見空洞壁內(nèi)鈣化,不同類型的空洞治療和愈后也不同,可見空洞的發(fā)現(xiàn)對肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷都有較大的幫助。從表1中可以看出MSCT發(fā)現(xiàn)空洞的能力是DR胸片所不能相比的,DR胸片與5 mm及1 mm層厚MSCT重建的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;如果考慮到空洞周圍的細(xì)節(jié),DR胸片更是明顯處于劣勢,資料中一患者DR胸片顯示密度較均勻,但MSCT顯示空洞與部分鈣化重疊,鈣化的部分容積效應(yīng)使得空洞的密度升高,而空洞的部分容積效應(yīng)使得鈣化的密度降低,避免了重疊并且高分辨率的MSCT使得真實(shí)情況得以顯現(xiàn),對病灶的定性起到至關(guān)重要的作用。

3.4 衛(wèi)星灶 對衛(wèi)星灶的檢出 MSCT有明顯優(yōu)勢,這首先是由于密度分辨率的關(guān)系。DR胸片難以發(fā)現(xiàn)密度較低的衛(wèi)星灶,也可能由于DR胸片重疊的原因,只有避免了重疊的MSCT才對其本來面目得以顯示。國內(nèi)有學(xué)者研究35例厚壁肺結(jié)核空洞病例,有34例發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶[5],顯然比本研究的發(fā)現(xiàn)率高很多(30.6%,55/180),這與其所選病例均為空洞肺結(jié)核,而本組病例均為菌檢陰性的肺結(jié)核有一定的關(guān)系。

3.5 肺門或縱隔淋巴結(jié)增大 肺結(jié)核常常并發(fā)縱隔肺門淋巴結(jié)增大,這些淋巴結(jié)增大一般來自于氣管支氣管淋巴結(jié)、氣管右側(cè)淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié),但由于重疊的關(guān)系,DR胸片不易發(fā)現(xiàn),1 mm和5 mm層厚 MSCT有明顯優(yōu)勢。DR胸片與 5 mm及1 mm層厚MSCT重建的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而1 mm與5 mm層厚MSCT之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.6 病灶內(nèi)鈣化 在發(fā)現(xiàn)鈣化上,1 mm和5 mm層厚MSCT均明顯優(yōu)于DR胸片,而1 mm層厚MSCT檢查又較5 mm層厚MSCT可多發(fā)現(xiàn)一些異常。DR胸片與5 mm及1 mm層厚MSCT重建的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而1 mm與 5 mm層厚MSCT之間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不僅如此,MSCT對鈣化形態(tài)的準(zhǔn)確顯示對肺結(jié)核的診斷也有莫大的幫助,尤其是1 mm層厚MSCT可以較好地解決這一難題,并常?？梢耘懦安糠秩莘e效應(yīng)”的影響,對鈣化形態(tài)的顯示更為真實(shí),從而可以提供更多的診斷信息。筆者在實(shí)際工作中,DR胸片曾將一病例診斷為良性腫瘤,后經(jīng)MSCT檢查發(fā)現(xiàn)了典型的環(huán)狀鈣化,從而對肺結(jié)核的診斷得以確立。

3.7 支氣管擴(kuò)張 雖然存在支氣管擴(kuò)張與否對結(jié)核診斷的確立意義有限,但它是肺結(jié)核的重要并發(fā)癥,對它的是否存在作出判斷仍有較大的臨床意義。應(yīng)用1 mm和5 mm層厚MSCT顯示支氣管擴(kuò)張明顯好于DR胸片,而1 mm層厚MSCT檢查又更勝一籌。與DR胸片相比,由于MSCT的掃描層厚更薄及無重疊,能發(fā)現(xiàn)DR胸片所無法顯示的微小病變。5 mm左右層厚的MSCT重建常常不能顯示不與橫斷面垂直的支氣管是否有異常,而1 mm層厚MSCT不單可以顯示擴(kuò)張,更可以顯示支氣管內(nèi)壁情況。所以對胸片表現(xiàn)異常的患者需要進(jìn)一步影像檢查時,應(yīng)直接選用1 mm層厚MSCT檢查。另外,支氣管病變的多平面和曲面重建可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)高分辨率CT的不足,并且在評價支氣管病變的范圍、特別是狹窄的長度上有用,臨床上還可給纖維支氣管鏡檢查提供路徑圖及觀察治療效果。

筆者認(rèn)為,MSCT尤其是1 mm層厚MSCT檢查較DR胸片可以提供更多的直接征象(支氣管擴(kuò)張、小鈣化灶、小空洞等異常),以及更多病灶形態(tài)的準(zhǔn)確信息。雖然,無論是 1 mm還是5 mm層厚MSCT檢查與DR胸片比較對有一定密度的較大范圍的病灶檢出率無明顯差別,但對縱隔肺門淋巴結(jié)增大等隱匿性病變、肺內(nèi)小范圍的支氣管播散灶等密度差較小的病變,以及由于部分容積效應(yīng)的影響使得DR胸片不易顯示的病變(如樹芽征、小鈣化、小空洞、輕度支氣管擴(kuò)張等)的檢出率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于DR胸片。所以對臨床高度懷疑肺結(jié)核的患者,尤其是菌陰肺結(jié)核的確立應(yīng)行MSCT檢查,并常規(guī)行1 mm層厚MSCT掃描,這樣對肺結(jié)核、尤其是菌陰肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷會有較大的幫助。

本研究關(guān)注的是MSCT對菌陰肺結(jié)核影像學(xué)靜態(tài)表現(xiàn)的診斷價值,對動態(tài)演變的價值是以后進(jìn)一步研究的方向。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.初治涂陰活動性肺結(jié)核病人免費(fèi)治療管理指南(試行).中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(10)：667-669.

[2]彭衛(wèi)生,王英年,肖成志.新編結(jié)核病學(xué).2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2003：10-20.

[3]伍建林,路希偉,張競文,等.60例活動性肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸與隨訪的多層螺旋 CT應(yīng)用評價.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(2)：84-88.

[4]楊鈞,張海青,周新華,等.肺結(jié)核空洞的CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ).中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(12)：1831-1833.

[5]覃杰,單鴻,鄧星河,等.肺結(jié)核厚壁空洞的多層螺旋CT診斷.中國介入影像與治療學(xué),2006,3(3)：208-210.