張日東 鐘倩紅 陳世浩

(廣東省佛山市慢性病防治院 佛山 528000)

為了解佛山市肺結(jié)核患者耐藥現(xiàn)狀,2009年開展了結(jié)核病耐藥調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2008年6月至2009年6月佛山市5區(qū)新登記的痰涂片抗酸染色陽(yáng)性初、復(fù)治肺結(jié)核患者348例。

1.2 研究方法 根據(jù)世界衛(wèi)生組織與國(guó)際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)(WHO與IUATLD)《結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)指南》[1],對(duì)納入的研究對(duì)象,按國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃要求進(jìn)行登記、分類、報(bào)告、治療和管理,并對(duì)其痰標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用比例法,培養(yǎng)基用改良羅氏培養(yǎng)基[2],培養(yǎng)基內(nèi)藥物濃度：鏈霉素(SM,S)4μg/ml,異 煙 肼 (INH,H)0.2μg/ml,利 福 平(RFP,R)40μg/ml,乙 胺丁 醇(EMB,E)2μg/ml。所用菌液濃度為10-2mg/ml和10-4mg/ml,分別用22SWG(金屬直徑0.7 mm,接種環(huán)內(nèi)徑3 mm,1環(huán)可盛取0.01 ml)標(biāo)準(zhǔn)接種環(huán)盛取菌液一環(huán),以劃線法分別接種至對(duì)照及含藥培養(yǎng)基表面。接種后的培養(yǎng)基置于37℃培養(yǎng),4周后報(bào)告結(jié)果。結(jié)果判定：小于50個(gè)菌落,計(jì)算實(shí)際菌落數(shù);50～100個(gè)菌落：1+;100～200個(gè)菌落：2+;大部分融合(200～500個(gè)菌落)：3+;融合(大于500個(gè)菌落)：4+。計(jì)算耐藥百分比(含藥培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)×100%),若耐藥百分比大于1%,則認(rèn)為受試菌對(duì)該抗結(jié)核藥物耐藥。

1.2.2 質(zhì)量控制 接種10-4mg要求對(duì)照培養(yǎng)基菌落數(shù)在200個(gè)以上,若菌落數(shù)低于20個(gè)時(shí),要求重做。

1.2.3 耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)定義 耐多藥肺結(jié)核是指肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)H和R耐藥[2]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 11.5軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),統(tǒng)計(jì)方法采用一般統(tǒng)計(jì)描述和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 348例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中,男性237例,女性111例;年齡 14～90歲,平均(43.78±16.92)歲;漢族 331例,其他民族17例;本地戶籍300例,外來人口48例;佛山市5個(gè)區(qū)中,禪城區(qū)56例,南海區(qū)133例,順德區(qū) 49例,三水區(qū) 79例,高明區(qū)31例;職業(yè)類型,農(nóng)民13例,企事業(yè)單位職工43例,工人或商業(yè)服務(wù)人員118例,退休或待業(yè)人員141例,個(gè)體戶31例,缺失2例;患者類型,初治患者264例,復(fù)治患者84例。

2.2 耐藥率 348例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中,耐1種或1種以上藥物58例,總耐藥率為16.7%。其中,初治耐藥42例,初治耐藥率為 15.9%(42/264);獲得性耐藥(復(fù)治者耐藥)16例,獲得性耐藥率為19.0%(16/84),兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.452,P=0.501)。

2.2.1 耐多藥率 348例患者中,至少同時(shí)對(duì)INH和RFP耐藥的耐多藥肺結(jié)核患者(MDR)15例,耐多藥率為4.3%(15/348);其中,初治耐多藥率為3.0%(8/264),獲得性耐多藥率為8.3%(7/84),后者高于前者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.34,P=0.037)。

2.2.2 耐藥順位 在58例耐藥患者中,耐藥順位依次為耐S 38例(65.5%)、耐R 33例(56.9%)、耐H 24例(41.4%)、耐 E 12例(20.7%),其中初治組耐藥順位依次為 S、R、H 、E;復(fù)治組為 R、S、H、E(表1)。

2.2.3 多耐藥率 耐2種或2種以上藥物的占50.0%,其中初治組占 47.6%,復(fù)治組占 56.3%(表2)。

表1 兩組患者各種藥物的耐藥率

表2 耐1種或1種以上藥物者在兩組患者中的構(gòu)成比

3 討論

近年來,耐藥和耐多藥結(jié)核病已成為全球結(jié)核病控制中的一個(gè)重大的難點(diǎn)問題。定期、常規(guī)的結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè),對(duì)制定結(jié)核病控制政策和規(guī)劃具有重大意義,同時(shí)耐藥監(jiān)測(cè)也是綜合評(píng)價(jià)結(jié)核病控制工作的指標(biāo)之一。

本次調(diào)查顯示,佛山市肺結(jié)核患者總耐藥率為16.7%,較 2007年浙江省的 30.63%[3]低,也低于2008年湖北十堰市的62.5%[4]。佛山市肺結(jié)核耐多藥率為4.3%,低于2007—2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查的耐多藥患者8.32%。說明,我市實(shí)行了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略)后,對(duì)減少耐藥結(jié)核的產(chǎn)生起到了積極的作用。

調(diào)查結(jié)果顯示初治耐藥率與復(fù)治耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示不合理使用抗結(jié)核藥、管理不善及患者不規(guī)則服藥抗結(jié)核等原因?qū)е碌哪退幗Y(jié)核病,在佛山市得到了良好的控制。但同時(shí)也意味著我市初始耐藥率的升高,原因可能與我市流動(dòng)人口較多、交通發(fā)達(dá)有關(guān);也可能是存在著未被發(fā)現(xiàn)的耐藥患者。因此,必須重視我市現(xiàn)階段結(jié)核病疫情的變化趨勢(shì)。復(fù)治患者耐多藥率比初治患者高,提示控制佛山市耐多藥肺結(jié)核的發(fā)生,預(yù)防并減少肺結(jié)核患者的復(fù)治仍是工作的重點(diǎn)和關(guān)鍵。耐藥譜中,以耐S、H、R較為多見,可能與我市結(jié)核病治療主要以這3種藥物為主有關(guān),另外初治和復(fù)治的耐藥譜略有差異,其中初治組耐藥順位依次為S、R、H 、E;復(fù)治組為 R、S、H、E 。

綜上所述,佛山市肺結(jié)核患者耐藥率和耐多藥率,均處于全國(guó)較低水平。耐藥譜中,以耐S、H、R為多,耐2種或2種以上藥物的占50%。因此,我市耐藥和耐多藥肺結(jié)核預(yù)防和控制工作仍不容忽視,相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外來人口結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳教育,對(duì)確診患者加強(qiáng)服藥規(guī)律性認(rèn)知,增強(qiáng)其依從性,最大限度的降低耐藥結(jié)核的發(fā)生。

[1]Wo rld Health Organization.WHO/IUAT LD global working group on anti-tuberculosis drug resistance surveillance.Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis.Geneva：WHO,1997：216.

[2]中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目辦公室.第五輪中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目(二期)——耐多藥結(jié)核病防治實(shí)施方案.北京：中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目辦公室,2008：15-25.

[3]柳正衛(wèi),何海波,繆梓萍.984株結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析.中國(guó)防癆雜志,2007,29(2)：167-170.

[4]裴德翠,王金勇,王婭,等.耐多藥結(jié)核病耐藥狀況分析.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn),2008,5(4)：79-80.