周杰

(廣東省佛山市第四人民醫(yī)院 佛山 528000)

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)是由新生隱球菌感染所引起的亞急性或慢性深部真菌病。由于臨床和影像學表現(xiàn)無特征性,患者初診時易誤診為肺結(jié)核、肺癌、肺炎等?，F(xiàn)回顧性分析2006—2010年間我院收治的10例肺隱球菌病患者的臨床表現(xiàn)及抗真菌治療的療效,以提高臨床醫(yī)生對本病的認識,提高診治水平。

1 資料和方法

10例患者中,男8例,女2例;年齡30～72歲,平均年齡47.5歲。均否認有鴿糞及潮濕土壤接觸史。既往體健者5例,有基礎(chǔ)疾病者5例：其中慢性腎臟疾病1例,2型糖尿病2例,子宮肌瘤1例,艾滋病1例。10例患者均行血常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng)、肝腎功能、紅細胞沉降率、艾滋病病毒(HIV)初篩檢查,如HIV初篩檢查陽性,給予HIV抗體確證實驗。10例患者均攝胸部正側(cè)位X線片及行胸部CT平掃及增強掃描。10例患者均行在X線實時引導下經(jīng)皮肺穿刺檢查,3例患者經(jīng)手術(shù)診斷。10例患者均單用氟康唑進行治療,療程為6～12個月。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 10例患者中,無臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)肺部病灶2例,其余 8例均因不同癥狀就診。8例有癥狀患者中,咳嗽7例,發(fā)熱5例,咯血3例,氣促3例,胸悶2例,乏力、盜汗3例,消瘦2例。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 10例患者中血常規(guī)檢查有3例患者白細胞升高,其余均在正常范圍。肝腎功能均正常。紅細胞沉降率正常者2例,余8例均增高。10例患者痰涂片和痰培養(yǎng)均未找到真菌。有1例確診HIV抗體陽性,其CD3+、CD4+T細胞較正常值明顯降低,余9例HIV均陰性。

2.3 影像學表現(xiàn) 10例患者影像學檢查表現(xiàn)為多種形態(tài)(表1),其中：(1)肺部單發(fā)結(jié)節(jié)或單發(fā)腫塊影,病灶直徑在1～2 cm之間,形態(tài)不規(guī)則,邊緣清晰或模糊,多伴有毛刺或分葉,內(nèi)部密度不均勻;(2)肺部單發(fā)斑片影,僅1例,病灶于左肺上葉靠近胸膜;(3)肺部多發(fā)及廣泛斑片影或片狀影,有支氣管充氣征和(或)小泡征,其中有2例的結(jié)節(jié)、腫塊和實變周圍有淡薄片狀影,形似“暈”征。

2.4 診斷 10例患者均行經(jīng)皮肺穿刺檢查,7例病理確診為肺隱球菌病;有3例穿刺活檢后病理診斷陰性,后經(jīng)手術(shù)病理確診為肺隱球菌病。

2.5 治療 3例患者行肺葉切除術(shù)后予以每天1次口服氟康唑300 mg,治療6個月后停藥,隨訪2年無復發(fā)。另外7例采用氟康唑400 mg/d靜脈滴注1個月后,改為氟康唑300 mg每天1次口服。其中3例治療6個月后病灶吸收停藥,1例治療12個月后痊愈停藥,目前隨訪無復發(fā);2例目前仍在治療隨訪中;1例艾滋病患者已死亡。

3 討論

肺隱球菌病的致病菌為新生隱球菌,新生隱球菌于1894年被Sanfeliee首次發(fā)現(xiàn),該菌廣泛存在于土壤與鴿糞中。根據(jù)其莢膜抗原性的不同,新生隱球菌有A、B、C、D 4個血清型[1]。肺隱球菌病主要由隱球菌經(jīng)呼吸道感染引起,其發(fā)病與機體的免疫功能有關(guān),免疫功能低下者易發(fā)生肺部的隱球菌感染。目前大多學者認為,容易引起隱球菌病的因素包括慢性消耗性疾病,如糖尿病、結(jié)節(jié)病、白血病、晚期腫瘤、艾滋病及器官移植患者等。但近年來有研究表明,肺隱球菌病臨床不但可見于免疫功能低下的患者,也可見于免疫功能正常的患者,一般免疫功能低下者臨床癥狀相對較重[2]。以往認為患者往往有鴿糞及潮濕土壤接觸史,但目前的文獻報道和本組病例發(fā)現(xiàn),大多數(shù)患者無相關(guān)病史。最近國內(nèi)肺真菌病的多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺隱球菌與其他肺真菌患者相比,患病年齡較輕,多為社區(qū)發(fā)病,合并基礎(chǔ)與免疫功能低下者少,且預后較好[3]。本組中有5例患者無基礎(chǔ)疾病。輕癥肺隱球菌病的增多還可能與經(jīng)皮肺穿刺檢查的普及,提高了肺隱球菌病的發(fā)現(xiàn)水平有關(guān)。

肺隱球菌病的高危人群有：(1)艾滋病患者;(2)長期使用腎上腺皮質(zhì)激素者;(3)器官移植者;(4)惡性腫瘤患者;(5)糖尿病患者;(6)結(jié)節(jié)病患者;(7)慢性肺部疾病患者,如肺泡蛋白沉積癥患者和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者等。本組患者中男性多于女性,其中慢性腎臟疾病1例,2型糖尿病2例,子宮肌瘤1例,艾滋病1例,基本與其一致。

表1 10例患者的影像學檢查表現(xiàn)(例)

本病在臨床表現(xiàn)上無特異性,癥狀輕重不一。輕者無癥狀,重者急性起病,發(fā)病后36 h內(nèi)急速死亡[4]。常見的癥狀有咳嗽、咯痰、發(fā)熱、咯血、胸痛,少見的癥狀包括胸悶、呼吸困難及盜汗、納差、體質(zhì)量下降等全身癥狀。國內(nèi)賴國祥等[5]對 1980—2001年期間發(fā)表在核心期刊上關(guān)于肺隱球菌病的文章進行了總結(jié)分析,在 67例患者中,63例(94.03%)因主訴癥狀就診,依次為咳嗽、咯痰(88.89%),咯 血(33.33%),胸 痛(26.98%),頭 痛(25.40%)等,無任何癥狀而于體檢被發(fā)現(xiàn)者4例(5.97%)。本組患者中,臨床癥狀主要以咳嗽、發(fā)熱、咯血為主,與其統(tǒng)計相似。這些癥狀與呼吸系統(tǒng)常見疾病肺結(jié)核、肺癌、肺炎的表現(xiàn)相似,臨床極易誤診。在結(jié)核病專科醫(yī)院中要重點與肺結(jié)核病鑒別,對肺部陰影無結(jié)核病多種性質(zhì)病灶并存,無結(jié)核衛(wèi)星病灶,無結(jié)核中毒癥狀,而痰結(jié)核分枝桿菌又為陰性患者診斷肺結(jié)核要十分慎重,要盡可能獲取病理診斷。

肺隱球菌病的胸部影像學改變變化多樣,且非特異性,很多病例往往通過手術(shù)或活檢之后才被證實為肺隱球菌感染。Kishi等[6]報道肺隱球菌病影像學表現(xiàn)主要為肺部結(jié)節(jié)影,少數(shù)為局限性實變影。徐作軍[7]認為該病在影像學上可有如下幾種表現(xiàn)：(1)結(jié)節(jié)或團塊狀損害：約占40%～60%,這種表現(xiàn)主要見于免疫功能正常的患者。(2)肺實質(zhì)浸潤：約占20%～40%,這種表現(xiàn)絕大多數(shù)見于免疫功能低下的宿主。(3)空洞性病變：約占20%,空洞內(nèi)壁一般較光滑,局灶性空洞可能是隱球菌性肺炎的放射學特征之一,但是不同文獻所報道的發(fā)生率也各不相同。(4)胸腔積液：常伴隨胸膜下肺部結(jié)節(jié)。雖然胸腔積液在正常宿主和免疫功能低下的宿主均可見到,但以免疫功能低下的宿主多見。(5)肺門淋巴結(jié)腫大：表現(xiàn)與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似,但一般沒有鈣化。(6)間質(zhì)性改變：在少數(shù)患者,可表現(xiàn)為磨玻璃樣改變和微小結(jié)節(jié)性損害,與粟粒型肺結(jié)核很相似。本組患者影像學表現(xiàn)基本與其一致,但因樣本例數(shù)少,影像學表現(xiàn)散在分布,在以后增加樣本后,可分析其影像學表現(xiàn)的規(guī)律。

肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)缺乏特異性,給臨床診斷帶來一定困難,且痰液墨汁染色或培養(yǎng)陽性率僅為18.75%[8],故目前其診斷主要依靠病理檢查(包括經(jīng)皮肺穿刺標本、手術(shù)標本)。肺隱球菌病的病理改變?nèi)庋磕[反應很常用見[9],在結(jié)核病?？漆t(yī)院中尤其要引起注意,本組中曾有1例病理科診斷為“肺結(jié)核”,但作六胺銀染色及過碘酸希夫染色后確診為肺隱球菌病。乳膠凝集試驗檢測新生隱球菌莢膜多糖抗原是一種診斷隱球菌感染的輔助實驗室檢查方法,但有文獻認為其臨床價值不大[10]。本組病例中,痰培養(yǎng)陽性率為0,可能與例數(shù)太少且實驗室技術(shù)有關(guān)。因本院暫未開展乳膠凝集試驗檢測新生隱球菌莢膜多糖抗原,所以本研究中患者均未行該項檢查。10例患者均行病理活檢,雖然有3例患者出現(xiàn)假陰性結(jié)果,但7例確診,其中僅有3例在穿刺后見少量出血,其中1例合并少量氣胸,未見其他嚴重并發(fā)癥。筆者認為：如病灶靠近肺外帶或近胸膜處,在經(jīng)皮肺穿刺活檢較易獲得成功,病人痛苦少,容易接受,且并發(fā)癥相對較小,是值得優(yōu)先考慮的確診手段。

肺隱球菌病的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療,還需根據(jù)免疫功能的不同而區(qū)別對待[11-12]。對于免疫功能正常者是否需要治療,目前仍有爭議[13]。美國感染病學會制定的隱球菌治療指南將免疫功能正常者及缺陷者的PC進行了區(qū)別,對免疫功能正常的PC患者如無癥狀可不用藥,密切觀察;或采用氟康唑、伊曲康唑口服治療;對免疫功能異常的嚴重PC者,推薦采用治療隱球菌腦膜炎的方法[11]。但也有學者認為：有些免疫功能正常的PC患者可能需要治療,特別是臨床癥狀明顯者,或有可能發(fā)展為重癥的患者[14]。手術(shù)治療具有局部切除徹底、療程短等優(yōu)點,可以作為未明確單純肺隱球菌病的診治方法。但有文獻報道,術(shù)后隱球菌性腦膜炎的發(fā)生率較高[5],因此術(shù)后仍應輔以抗真菌治療。在藥物選擇方面,雖兩性霉素 B的療效肯定,但諸多的不良反應使其臨床應用受到一定程度的限制。氟康唑不良作用少,且對肺隱球菌病療效好,尤其是免疫功能正常者,已被廣泛應用。本組患者均采用氟康唑治療,療效滿意,預后好,復發(fā)率低。因此,對于非重癥的原發(fā)性肺隱球菌病應早期直接應用氟康唑治療。

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