傅衍勇 李尚倫 魏文亮 張國欽 鄒逸偉 孫建平 高雪然 張長有 楊德才

(1.天津市結核病控制中心 天津 300041;2.天津市監(jiān)獄管理局 天津 300100)

結核病是目前全球死亡率最高的傳染病之一,監(jiān)獄在押犯人是結核病高發(fā)人群,其發(fā)病率甚至可達同地區(qū)普通社會人群的十幾倍、幾十倍[1]。監(jiān)獄結核病控制不僅涉及犯人的基本健康權利,而且由于結核病犯人的釋放、探監(jiān)人員和獄警受傳染等原因,結核病也會從監(jiān)獄內播散到一般社會群體,因此監(jiān)獄結核病控制工作也影響著整個社會的結核病控制策略實施效果[2]。天津市結核病控制中心自2000年與天津市監(jiān)獄系統(tǒng)開展合作,在考慮監(jiān)獄工作特殊性的基礎上,將監(jiān)獄結核病控制工作納入了屬地結核病防治規(guī)劃之中。

1 資料來源和方法

1.1 患者發(fā)現(xiàn) 天津市結核病控制中心自2000年開展全市監(jiān)獄系統(tǒng)結核病主動發(fā)現(xiàn)工作,主要采用入監(jiān)體檢、普查和因癥就診3種方式。(1)入監(jiān)體檢：由天津市新生醫(yī)院(監(jiān)獄醫(yī)院)對每例新入監(jiān)的犯人進行X線胸部透視檢查,對有可疑肺結核陰影者復查X線胸片;(2)普查：天津市結核病控制中心每年6—7月份對所有在押犯人開展結核病普查工作,對每位犯人進行100 mm X線胸小片篩查,胸小片發(fā)現(xiàn)可疑肺結核陰影者復查X線胸片;(3)因癥就診：各監(jiān)獄醫(yī)院對有可疑肺結核癥狀的犯人進行X線胸片檢查。

以上所有疑似患者均采集痰標本,由天津市結核病控制中心參比實驗室進行3次痰抗酸桿菌涂片和1次痰培養(yǎng)檢查。天津市結核病控制中心醫(yī)生根據(jù)X線胸片和痰菌檢查結果經(jīng)病案討論后進行確診。

1.2 患者登記 確診的活動性肺結核患者參照天津市結核病防治規(guī)劃管理方式進行登記管理,登記卡內容為：一般信息,包括性別、年齡、來源監(jiān)獄等;癥狀及檢查信息,包括患者結核病相關癥狀、出現(xiàn)癥狀時間、痰涂片檢查和胸片檢查等;隨訪治療信息：包括取藥、檢查、轉歸等信息。

1.3 資料收集 收集2000—2009年監(jiān)獄結核患者確診登記資料。2000—2009年共確診登記結核患者1811例;其中初治1508例,復治患者303例;涂陰肺結核1502例,涂陽肺結核176例,結核性胸膜炎133例;入監(jiān)體檢343例,普查 956例,因癥就診512例;男性1780例(98.3%),女性31例(1.7%);平均年齡37.8歲,中位數(shù) 37歲;將患者年齡分15歲以下組、65歲及以上組,15～64歲年齡段以10歲為組距分5組,其中25～54歲年齡者 1522例,占84.0%。

1.4 分析方法 所有數(shù)據(jù)導入SAS 9.13統(tǒng)計軟件,用頻數(shù)分布、χ2檢驗等方法進行統(tǒng)計學描述;年度變化趨勢采用趨勢性檢驗[3]。

2 結果

2.1 患者一般情況 2000—2009年,天津市監(jiān)獄系統(tǒng)共確診登記結核患者1811例,其中涂陽肺結核9.7%(176/1811),涂陰肺結核82.9%(1502/1811),結核性胸膜炎7.3%(133/1811)。各年度患者確診例數(shù)見表1。

總的復治比例16.7%(303/1811)。比較各年度患者初復治構成(表2),復治患者構成比呈逐年下降趨勢,由 2000年的 39.0%下降至 2009年3.3%,下降趨勢經(jīng)統(tǒng)計學檢驗有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 各年度天津市監(jiān)獄系統(tǒng)結核病確診患者統(tǒng)計

表2 各年度天津市監(jiān)獄系統(tǒng)結核病患者初復治構成比情況

表3 各年度天津市監(jiān)獄系統(tǒng)不同發(fā)現(xiàn)方式確診結核病患者的比較

表4 2000—2009年天津市監(jiān)獄系統(tǒng)結核病患者臨床癥狀在3種發(fā)現(xiàn)方式中構成比的比較

表5 胸片顯示病變受累和有空洞肺野數(shù)在不同發(fā)現(xiàn)方式確診患者中的比較

2.2 患者發(fā)現(xiàn)方式分析 就診方式,確診例數(shù)和構成比見表3。

2.3 患者臨床癥狀分析 咳嗽、咯痰≥2周、咯血或血痰是肺結核的主要癥狀,具有其中任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者[4]。不同發(fā)現(xiàn)方式患者的結核病臨床癥狀構成比見表4。

比較3種發(fā)現(xiàn)方式來源的患者主要癥狀情況,如圖1所示。

由圖1看,總體上有咳嗽、咯痰≥2周、咯血或血痰肺結核主要癥狀患者的占有率逐年下降(u=3.67,P＜0.05);由2000年的56.9%下降至2009年的28.4%。分別來看,入監(jiān)體檢、普查和因癥就診患者的肺結核主要癥狀占有率均呈下降趨勢(入監(jiān)體檢u=2.89,P＜0.05;普查 u=2.95,P＜0.05;因癥就診u=3.67,P＜0.05)。

圖1 2000—2009年天津市監(jiān)獄系統(tǒng)不同發(fā)現(xiàn)方式確診結核病患者的肺結核主要癥狀占有率的比較

2.4 患者病變累及肺野情況 X線胸片按左右肺分上、中、下6個肺野,患者平均受侵犯肺野數(shù)為1.73(1.72±1.05)個,84.5%(1531/1811)患者的 X線胸片顯示病變肺野數(shù)為1～2個;8.6%(156/1811)的患者X線胸片顯示有空洞。胸片顯示受侵犯肺野數(shù)和有空洞肺野數(shù)見表5。

經(jīng)單向有序數(shù)列統(tǒng)計學檢驗,3種不同發(fā)現(xiàn)方式病變累及肺野分布差異有統(tǒng)計學意義,而有空洞侵犯肺野分布差異無統(tǒng)計學意義。

2.5 因癥就診患者的就診延誤分析 2000—2009年,天津市監(jiān)獄系統(tǒng)因癥就診結核病患者共512例。患者就診延誤(從癥狀出現(xiàn)至就診)平均為24.04 d,中位數(shù)為 12 d;診斷延誤(從就診到確診)平均為10.00 d,中位數(shù)1 d;治療延誤(從確診到開始治療)平均為2.09 d,中位數(shù)為0 d。各年度因癥就診患者就診延誤平均天數(shù)和中位數(shù)見圖2。

圖2 天津市監(jiān)獄系統(tǒng)因癥就診結核病患者就診延誤時間分析

年度趨勢分析,因癥就診患者平均就診延誤時間呈下降趨勢,由2000年的38.38 d,下降至2009年的8.41 d經(jīng)檢驗具有統(tǒng)計學意義(u=2.06,P＜0.05);就診延誤中位數(shù)也呈現(xiàn)下降趨勢,但經(jīng)檢驗無統(tǒng)計學意義(u=1.70,P＞0.05)。診斷延誤和治療延誤平均天數(shù)的年度變化趨勢不明顯,診斷延誤平均天數(shù)2000年19.20 d,2009年13.13 d;治療延誤2000年1.23 d,2009年2.59 d,差異無統(tǒng)計學意義(u=1.88,P＞0.05;u=1.88,P＞0.05)。

3 討論

3.1 監(jiān)獄結核病控制機制的建立 監(jiān)獄犯人健康服務通常不由衛(wèi)生部門負責,而是由司法或內政部門直接垂直管理。2003年世界衛(wèi)生組織(WHO)歐洲區(qū)的調查顯示,22個接受調查國家中,15個國家監(jiān)獄衛(wèi)生由司法部門負責,3個國家與衛(wèi)生部門共同負責,僅4個國家由衛(wèi)生部負責,且監(jiān)獄衛(wèi)生相關部門之間普遍缺乏信息的交流[5]。監(jiān)獄結核病控制涉及多部門協(xié)調,是目前的難點之一。為此,WHO呼吁監(jiān)獄衛(wèi)生服務應與國家衛(wèi)生部門整合,或者至少是密切合作[1,5]。天津市結核病控制中心在2000年起與監(jiān)獄系統(tǒng)建立合作關系,由天津市監(jiān)獄管理局進行組織領導,天津市結核病控制中心提供技術支持,將監(jiān)獄系統(tǒng)結核病控制工作納入天津市結核病防治規(guī)劃。每年天津市結核病控制中心和監(jiān)獄管理局合作開展結核病患者的發(fā)現(xiàn)工作,并培訓監(jiān)獄醫(yī)務人員對確診結核病患者進行督導化療管理。經(jīng)過10年努力,證明該模式對天津市監(jiān)獄系統(tǒng)的結核病控制工作起到了決定性的作用,是完全符合目前天津市監(jiān)獄系統(tǒng)結核病控制現(xiàn)狀的工作模式。

3.2 監(jiān)獄系統(tǒng)結核病患者的發(fā)現(xiàn)方式 由于監(jiān)獄環(huán)境特殊,一般人群患者發(fā)現(xiàn)方式,如轉診、追蹤等并不完全適合于監(jiān)獄人群。監(jiān)獄結核病患者發(fā)現(xiàn)方式分為被動和主動兩種方式。被動發(fā)現(xiàn)方式指患者出現(xiàn)結核病癥狀后就醫(yī),由監(jiān)獄醫(yī)務人員確診;主動方式包括普查和入監(jiān)體檢等[1]。在監(jiān)獄執(zhí)行結核病DOTS策略的基礎上,采取定期普查和入監(jiān)體檢的主動發(fā)現(xiàn)患者的方法對監(jiān)獄結核病疫情控制可起到很好的效果[6]。

天津市結核病控制中心自2000年開展監(jiān)獄結核病控制以來,聯(lián)合入監(jiān)體檢、普查和因癥就診3種方式發(fā)現(xiàn)患者。從年度變化趨勢看,普查所占比例逐漸縮小,因癥就診和入監(jiān)體檢比例上升。這與每年進行了普查,患者主動就醫(yī)和醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)患者能力提高有關。每年定期普查,使得在押犯人中結核病患者能被及時發(fā)現(xiàn)和治療,因而關押時間較長的患者中發(fā)現(xiàn)的例數(shù)減少,發(fā)現(xiàn)的患者逐漸以新入監(jiān)的犯人為主。另外,相比2002年,2004年普查比例有所上升,之后再下降,也可以認為因2003年未開展普查,導致患者在2004年被集中發(fā)現(xiàn)所致。也說明了定期普查的重要性。除普查外,天津市結核病控制中心在監(jiān)獄系統(tǒng)積極開展各項工作,促進監(jiān)獄系統(tǒng)結核病控制措施的不斷完善,如：對監(jiān)獄醫(yī)務人員、獄警進行系統(tǒng)的結核病防治知識培訓;在監(jiān)獄中積極開展健康教育工作等,一定程度上提高了監(jiān)獄系統(tǒng)對結核病控制的重視程度、醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)結核患者的能力,以及監(jiān)獄犯人對結核病的認識程度,患者主動就診數(shù)量增加[7]。確診患者不同發(fā)現(xiàn)方式構成比例的變化,說明監(jiān)獄結核病控制工作取得了一定成效,也說明在監(jiān)獄結核患者發(fā)現(xiàn)上,還應當堅持在開展年度普查的基礎上重視因癥就診和入監(jiān)體檢。

3.3 監(jiān)獄結核患者的發(fā)病特征 確診患者中,以男性、青壯年為主,主要因為監(jiān)獄關押人群中男性居多,大部分年齡在15～65歲之間。且因女性犯人基數(shù)小,所以難以進行男女犯人登記率的比較?？傮w上,有結核病史的患者占16.7%;涂陽肺結核患者中,初治占61.4%,復治占38.6%,高于一般人群中復治患者的比例。這也是目前監(jiān)獄中普遍存在的一個現(xiàn)象。其原因包括：犯人進監(jiān)獄前有結核病史的比例要高于一般人群;此外,因監(jiān)獄管理的特殊性或患者自身原因等造成獄內結核病患者很難規(guī)律完成抗結核治療;自服藥和自我醫(yī)療現(xiàn)象普遍,也是重要原因之一[1-2]。

患者X線檢查結果絕大部分以侵犯1～2個肺野為主,大部分患者未見空洞?？梢姳O(jiān)獄中雖然結核病高發(fā),但重癥患者不多見;究其原因,與實施監(jiān)獄結核病控制措施后,結核病患者被及時確診和治療,病程延誤時間縮短有關。患者痰涂片檢查陽性患者占所有活動性肺結核患者的10.5%,低于一般人群中活動性肺結核患者的涂陽比例。分析其原因：(1)每年多種結核病患者發(fā)現(xiàn)方式的開展,使得活動性肺結核患者能較多地在未排菌時期就被發(fā)現(xiàn);(2)監(jiān)獄關押犯人情況復雜,難以排除犯人因各種原因不配合查痰,或吐痰作弊等行為[2];(3)監(jiān)督患者留痰的獄警對患者引導不夠,或責任心不強,易導致痰標本不合格等也是造成涂陽肺結核檢出率低的原因之一。因此,在結核病患者發(fā)現(xiàn)工作中,還應該加強監(jiān)獄醫(yī)務人員和獄警的培訓,提高傳染性肺結核患者的發(fā)展能力。

咳嗽、咯痰≥2周或咯血、血痰是肺結核的主要癥狀。確診結核病患者中,因癥就診和入監(jiān)體檢患者主要癥狀比例高于普查的患者。具有主要癥狀的患者比例逐年下降,而僅有其他不典型肺結核癥狀或無癥狀的患者比例上升,說明監(jiān)獄結核病患者發(fā)現(xiàn)能力有所提高,更多的患者在癥狀不明顯的早期即可確診。對因癥就診患者,主要癥狀比例降低,其他不典型癥狀比例升高,患者從癥狀出現(xiàn)到主動就診的時間間隔縮短,說明犯人對結核病認知程度提高,監(jiān)獄醫(yī)務人員對結核病發(fā)現(xiàn)意識加強。這些改變與監(jiān)獄結核病控制中采取積極主動的工作不無關系。也與天津市結核病控制中心不定期地對監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)務工作人員進行全方位培訓,同時開展各種結核病相關知識的健康促進活動有關[7]。

3.4 面臨問題和挑戰(zhàn) 從監(jiān)獄結核病患者發(fā)現(xiàn)方式分析,可以看出入監(jiān)體檢所占比重逐年上升,而這部分患者中具有肺結核主要癥狀的患者比例相對較高。一方面說明在今后的監(jiān)獄結核病控制工作當中,入監(jiān)體檢的篩查工作不能放松;另一方面,監(jiān)獄犯人來源于各個看守所,說明看守所也是結核病控制的關鍵?？词厮`屬于公安系統(tǒng),而監(jiān)獄管理局則隸屬于司法系統(tǒng),兩者隸屬關系不同,要解決看守所結核病控制首先需要協(xié)調合作機制;其次,看守所比監(jiān)獄更為分散,羈押人員流動性更強,拘押時間短,結核病控制工作面臨更多的難題。由于各種困難的存在,目前天津市各看守所的結核病控制工作還處于摸索階段。同時,監(jiān)獄犯人高 HIV感染率[1],監(jiān)獄結核病患者中高耐藥比例,也都是今后天津市監(jiān)獄結核病控制工作所面臨和需要解決的難題。

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