張加勝 孫強 李文婧 邊學峰,2 閆赟 王黎霞 李仁忠

(1.山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心 濟南 250012;2.濟南市疾病預防控制中心 濟南 250001;3.中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心 北京 102206)

耐多藥肺結核病是指肺結核患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥[1]。耐多藥肺結核具有治療周期長、治療費用昂貴、不良反應發(fā)生率高、治愈率低和傳染性強的特點[2]。中國是被WHO列為“耐藥結核病需引起警示”的國家之一,在2009年4月1日舉行的耐多藥/廣泛耐藥結核病高負擔國家衛(wèi)生部長會議上,公布的中國2007—2008年結核病耐藥基線調查結果顯示,肺結核患者中耐多藥率為8.32%。據(jù)此估算,我國每年新發(fā)耐多藥肺結核患者大約12萬例[3]。

耐藥分原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥,原發(fā)性耐藥是指過去從未接受過抗結核藥物治療的患者痰中結核分枝桿菌所具有的耐藥性;獲得性耐藥是指患者過去曾經(jīng)接受過抗結核藥物治療,但由于治療不充分或不規(guī)則化療導致出現(xiàn)的耐藥性。據(jù)2000年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示,我國原發(fā)性耐藥率為18.6%,獲得性耐藥率為46.5%[4]。由此看出,大部分患者是由于治療不當所引起的耐藥。因此本文主要通過了解目前我國患者在確診為肺結核病到確診為耐多藥肺結核病之間的治療行為以及所獲得的管理服務,找出其中存在的問題,為以后采取干預措施提供現(xiàn)實依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源 本研究所用數(shù)據(jù)來自于國家民口科技重大專項課題“結核病發(fā)病模式研究”基線調查,該研究根據(jù)全國各省耐藥基線調查數(shù)據(jù)[4]、結核病控制工作水平、地理分布、社會經(jīng)濟條件等,選擇天津市、黑龍江省大慶市、浙江省衢州市、重慶市萬州區(qū)、河南省濮陽市作為項目市。

在每個項目市以市結核病?？漆t(yī)院作為研究現(xiàn)場,調查從2006年至調查日(2009年8—11月)止在該醫(yī)院住院治療過并經(jīng)藥敏試驗確診的耐多藥肺結核病患者。由于浙江和重慶的市結核病?？漆t(yī)院沒有開展藥敏試驗,本研究只利用了天津市、黑龍江大慶市和河南濮陽市經(jīng)過實驗室藥敏試驗確診為耐多藥肺結核患者。這3個項目市目前相對來說在耐多藥結核病防治方面具有較好的工作基礎,被選為國家耐多藥結核病防治的試點城市,其成功的經(jīng)驗和方法有助于向全國進行推廣,研究這3個項目市的耐多藥結核患者的診療現(xiàn)狀對全國具有指導意義。

患者由?？漆t(yī)院根據(jù)上述要求負責選擇并聯(lián)系。由于部分患者調查時無法聯(lián)系上、不參加調查或者已經(jīng)死亡等原因,最終一共調查了43例耐多藥肺結核患者。藥敏試驗方法主要采用改良羅氏比例法對結核分枝桿菌進行藥敏檢測,質量控制由省級參比實驗室負責。

本研究主要采用結構式問卷的形式調查了耐多藥患者從確診為肺結核病到確診為耐多藥肺結核病之間的治療行為,以及在此期間所獲得的管理服務,主要調查內(nèi)容包括患者的一般情況、家庭經(jīng)濟狀況、發(fā)病診療情況和醫(yī)療費用等。調查期間患者都還在治療之中,其中有33例在?？漆t(yī)院門診治療,10例在其他機構治療。

1.2 資料分析方法 采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫。資料分析前對數(shù)據(jù)進行邏輯校對,并對異常值進行分析處理。運用SPSS 16.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析。率和構成比主要用于分類變量的描述?？ǚ綑z驗用于檢驗各地患者的治療行為和接受的管理服務差異是否有統(tǒng)計學意義。主要包括患者治療機構的類型、數(shù)量,是否完成規(guī)定療程,抗結核治療期間是否停藥、是否有結防人員訪視等。

醫(yī)療費用計算的是患者自確診為肺結核病以后到確診為耐多藥肺結核病期間因抗結核治療所發(fā)生的門診和住院費用,若多次治療則將費用進行累加。費用采用回顧性調查方法進行調查。文中醫(yī)療費用和治療天數(shù)均使用中位數(shù)進行描述。由于患者的醫(yī)療費用不滿足正態(tài)分布,采用非參數(shù)檢驗的方法檢驗各地患者治療費用的差異。

1.3 質量控制 患者問卷由課題組統(tǒng)一制定,制作完成以后,先進行一次預調查,根據(jù)預調查的效果修改問卷,然后再進行正式調查。課題組統(tǒng)一培訓調查員,調查時采取一對一的方式對患者進行問卷調查。

2 結果

2.1 患者基本情況 本研究調查的43例耐多藥肺結核患者,其中天津8例,黑龍江16例,河南19例。男性占多數(shù),占 72.1%(31/43);年齡最大的為66歲,最小的為19歲,平均年齡為45歲;已婚的比例為72.1%(31/43);小學及以下文化程度的患者占34.9%(15/43);農(nóng)民所占比例為 55.8%(24/43);76.7%(33/43)的人有醫(yī)療保險。

2.2 首次抗結核醫(yī)療機構的分布 調查結果顯示,首次抗結核治療中,只有53.5%(23/43)的患者是在結防機構治療的,27.9%(12/43)的患者選擇結核病專科醫(yī)院,14.0%(6/43)的患者選擇綜合醫(yī)院,另外4.7%(2/43)的患者是在其他醫(yī)療機構治療的。經(jīng)檢驗,3個項目市之間患者首次抗結核治療的機構差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 首次抗結核治療完成療程情況 首次抗結核治療期間,完成規(guī)定的治療療程的比例為62.8%(27/43),未完成的比例為37.2%(16/43)。各地來看,未完成規(guī)定療程人數(shù)最多的是河南,達到8例。經(jīng)檢驗,項目市之間患者首次抗結核治療未完成療程的人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 患者治療機構的數(shù)量 43例患者從確診為肺結核到確診為耐多藥肺結核期間,只有27.9%(12/43)的患者是在1家醫(yī)療機構治療過,37.2%(16/43)的患者在 2家醫(yī)療機構治療過,其余34.9%(15/43)的患者治療機構在3家以上,其中治療機構最多的為5家。

2.5 患者的治療天數(shù)和治療費用 43例患者從確診為肺結核到確診為耐多藥肺結核期間治療費用平均為24536元,最高的達150000元。3個項目市患者平均治療費用最高的是黑龍江,為37116元;最低的是河南,平均為10825元。經(jīng)檢驗,3個項目市之間患者治療費用差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。43例患者治療時間平均為727 d,治療時間最長的為10年。3個項目市患者平均治療時間在558～1116d之間。3個項目市之間患者治療天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.6 治療期間停藥狀況 43例患者治療期間停藥2周以上的比例為23.3%,從表中可以看出各地患者停藥的人數(shù)相差不大。經(jīng)檢驗,3個項目市之間患者停藥的人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)?；颊咧委熎陂g停藥狀況具體見表1。

表1 43例患者治療期間停藥狀況分析(例)

在停藥的10例患者中,4例是因藥物不良反應而停藥,4例是自己認為沒有必要再服藥而停藥,另外2例是因為經(jīng)濟困難而停止服藥。

2.7 結防人員訪視情況 43例患者治療期間結防人員訪視(包括上門和電話訪視)的比例為46.5%(20/43),3個項目市患者有結防人員訪視的人數(shù)相差不大。經(jīng)檢驗,3個項目市之間患者停藥的人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

在停藥的10例患者中,有結防人員訪視的僅有2例;33例未停藥的患者,有結防人員訪視的人數(shù)為18例,比例達到54.5%(18/33)。

3 討論

3.1 結核病歸口管理還不到位 根據(jù)國家結核病歸口化管理的原則,經(jīng)確診的結核病患者應當統(tǒng)一由結防機構治療管理[5]。但本研究發(fā)現(xiàn)只有53.5%的患者首次抗結核治療是在結防機構,接近一半的結核病患者沒有按照規(guī)定轉診到結防機構。在其他機構接受抗結核治療的患者,其治療規(guī)范性難以保證[6],預后可想而知。

3.2 患者治療過程復雜且不規(guī)范 首次抗結核治療中,有37.2%的患者未完成規(guī)定的治療療程。這極容易導致患者產(chǎn)生耐藥性,因為短程化療可使感染了耐藥菌株的結核病患者對所使用的藥物產(chǎn)生更嚴重的耐藥性[2]。同時,大部分患者在不同的機構反復治療,平均治療時間在2年以上,給患者帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔。另外,本研究發(fā)現(xiàn)有23.3%(10/43)的患者在抗結核治療期間存在停藥2周以上的情況,這樣間斷服用抗結核藥物也容易導致耐藥[7-8]。

3.3 結防機構對患者的管理缺位 在10例停藥的患者中,有8例在停藥過程中沒有接受到結防機構的訪視。即使在未停藥的患者中,結防人員訪視的比例也僅為54.5%。這說明結防機構對患者的管理還不到位?；颊哂捎谧陨斫Y核知識的缺乏[9],又缺少相應的社會支持,其治療的依從性就會降低,從而導致不規(guī)則服藥。

3.4 結論及建議 本研究顯示,患者在確診為肺結核到確診為耐多藥肺結核之間因治療過程復雜、治療行為不規(guī)范而導致耐藥,這與相關研究的結論一致[10]?；颊咧委熜袨椴灰?guī)范有很多原因,像結核知識的缺乏、藥物不良反應、缺乏有效管理等[11]。要規(guī)范患者的治療行為,需要加強結防機構對患者的管理,但是從本研究的結果來看結防機構對耐多藥肺結核患者在耐藥前的管理不到位。針對這一現(xiàn)象,結合目前的實際情況,筆者建議加強醫(yī)防合作,提高患者的轉診到位率;同時在結核病化療管理方面,應倡導世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)所推行的直接觀察下的短程化療(directly observed treatment short-course,DOTS)模式,這是控制結核病和防止或減少耐多藥結核病發(fā)生的關鍵[12]。

但本研究存在一定的局限性,一是本研究的現(xiàn)場選在結核病?？漆t(yī)院,這可能是導致首次抗結核治療機構為結核病?？漆t(yī)院的比例較高的原因。二是經(jīng)實驗室藥敏試驗確診為耐多藥肺結核病例數(shù)量過少,不能充分反映患者在確診為耐多藥前的治療行為。造成病例數(shù)少的原因一方面是因為各地實驗室在設備及技術上還達不到進行藥敏試驗的條件;另一方面是由于缺乏有效的管理,大部分患者在調查時無法聯(lián)系上。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局,中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2008.

[2]World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis emergency update 2008.Geneva ：WHO,2008 ：3.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部新聞辦公室.耐多藥/廣泛耐藥結核病高負擔國家部長級會議在北京召開.2009(2009-4-2)[2010-11-11].http：//www.chinatb.org/NewsDetail.aspx?id=1738.

[4]全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組,全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志,2002,24(2)：65-108.

[5]中華醫(yī)學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,2001,24(2)：70-74.

[6]饒正遠,曹慧.肺結核病人在結防機構與非結防機構治療情況的調查分析.中國防癆雜志,1999,21(2)：69-71.

[7]端木宏謹.加強對耐藥結核病的研究.中華結核和呼吸雜志,2000,23(2)：69-70.

[8]屠德華.耐藥結核病的形成和預防.結核病健康教育,2007,2：13-16.

[9]中華人民共和國衛(wèi)生部新聞辦公室.我國結核病防治工作穩(wěn)步推進.2007(2007-3-20)[2010-11-14].http ：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/pxwfb/200804/28004.htm.

[10]孫波,胡屹,朱鳳東,等.蘇北農(nóng)村地區(qū)耐藥結核病流行和影響因素分析.中國初級衛(wèi)生保健,2008,22(11)：66-68.

[11]康華,蔣曉蓮.肺結核病人服藥依從性的研究進展.護理學雜志,2004,19(15)：1468-1469.

[12]World Health Organization.Treatment of tuberculosis：Guidelines for national programme.Geneva：WHO,1997.