王文文，潘明安，胡 元，李旭東，林東軍，黃仁魏

1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科，中山大學(xué)血液病研究所，廣東 廣州 510630；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510630

皮膚結(jié)節(jié)和睪丸浸潤是白血病的髓外浸潤病變，多發(fā)生在白血病化療緩解后，而以其為首發(fā)癥狀的白血病在臨床上極為少見，易導(dǎo)致誤診誤治。為提高對急性白血病髓外浸潤的認識，筆者對最近診治的1例以皮膚、睪丸病變?yōu)槠鸩≈饕憩F(xiàn)的急性單核細胞白血?。ˋcute monocytic leukemia，AML）M5b型病例進行分析并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，現(xiàn)報道如下：

1 病例資料

患者男，47歲，因“右側(cè)睪丸腫大2個月，全身皮膚結(jié)節(jié)20天”入院?；颊?個月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫大，核桃大小，逐漸增大至雞蛋大小，無伴疼痛，20 d前左側(cè)下肢開始出現(xiàn)正常膚色結(jié)節(jié)，綠豆大小，無明顯癢痛，后結(jié)節(jié)逐漸增多，遍及全身。入院體檢：體溫（T）：37.0℃，全身皮膚可見廣泛密集分布黃豆至蠶豆大小結(jié)節(jié)，表面光滑，無潰爛，觸之質(zhì)硬，無明顯觸痛，邊界清，活動度好，部分皮下結(jié)節(jié)部分融合成塊，如圖1所示。腹股溝觸及多個腫大的淋巴結(jié)。右側(cè)睪丸腫脹，大小約5 cm×5 cm×5 cm，無明顯觸痛。心、肺部檢查無異常，肝脾肋下未觸及。 血常規(guī)：白細胞（WBC）4.3×109/L，淋巴細胞（L）50.5%，單核細胞（N）33.2%，血紅蛋白（HGB）130 g/L，血小板（PLT）237×109/L。 乳酸脫氫酶（LDH）1114 U/L，α-羥丁酸脫氫酶917 U/L。骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查：增生明顯活躍，幼稚單核細胞占66.5%，如圖2所示。陰囊睪丸B超提示：雙側(cè)睪丸多發(fā)低回聲占位，左側(cè)40 mm×21 mm，右側(cè)52 mm×46 mm，考慮為睪丸腫瘤。骨髓病理：CD45RO（+），MPO（+），骨髓象符合AML。皮膚結(jié)節(jié)病理組織學(xué)檢查：表皮基本正常，真皮深層、皮下膠原纖維間可見大量異型性圓形細胞浸潤，細胞核大，胞漿豐富，明顯異形，免疫組化 CD56、MPO、CD68、CD4陽性，見圖 3。 流式細胞學(xué)檢查：CD13、CD33、CD71、CD15 陽性，CD11b部分陽性。結(jié)合臨床考慮為急性單核細胞白血?。∕5b型）引起的皮膚、睪丸浸潤，給予1個療程MA方案，即米托蒽醌（MTZ）10 mg/d，1～3 d，聯(lián)合阿糖胞苷（Ara-C）200 mg/d，1～7 d，誘導(dǎo)化療后患者全身結(jié)節(jié)明顯縮小甚至消失，復(fù)查骨髓為部分緩解（PR）（幼稚單核細胞占7%）。僅1周后患者皮膚結(jié)節(jié)再次增多增大，并出現(xiàn)了雙側(cè)睪丸腫大、左側(cè)眼瞼下垂、鼻唇溝變淺及右眼外展不能等癥狀，結(jié)合腦脊液檢查診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，再給予IA方案，即去甲氧基柔紅霉素（IDA）10 mg/d，1～3 d，聯(lián)合 Ara-C 200 mg/d，1～7 d，化療第2個療程后復(fù)查骨髓為未緩解（NR），其后陸續(xù)以VMCPV方案，即長春新堿（VCR）2 mg/d，1 d，MTZ 10 mg/d，2～4 d，環(huán)磷酰胺（CTX）600 mg/d，2 d，強的松（Prednisone）60 mg/d，1～7 d，依托泊苷（VP-16）100 mg/d，2～4 d，以及 VMA 方案（VCR 2 mg/d，1 d+MTZ 15 mg/d，1～3 d+Ara-c 200 mg/d，1～7 d）化療，效果不佳，患者病情持續(xù)進展，化療后皮膚結(jié)節(jié)可明顯縮小，但短期內(nèi)又迅速增多，最終患者因經(jīng)濟原因放棄治療，出院后死亡。

圖1 軀干部皮膚結(jié)節(jié)

圖2 骨髓細胞學(xué)檢查

2 討論

急性白血病多以貧血、發(fā)熱、出血及白細胞浸潤而引起各個系統(tǒng)相應(yīng)的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，以皮下結(jié)節(jié)、睪丸浸潤為首發(fā)癥狀在臨床較為少見。

圖3 皮膚病理組織學(xué)檢查

白血病皮膚浸潤在急性單核細胞性白血病和慢性淋巴細胞性白血病中相對多見[1]，Hussein等[2]報道其發(fā)生率分別為10%和8%，常在疾病惡化、復(fù)發(fā)時出現(xiàn)，有少部分病例[3]皮膚表現(xiàn)可先于外周血和骨髓細胞學(xué)改變，成為白血病的首發(fā)癥狀。Cibull等[4]報道7%的白血病患者起病癥狀為皮膚浸潤損害。王素梅等[5]報道60例白血病患者中有5例以皮膚浸潤為首發(fā)癥狀，閆麗等[6]報道26例急性非淋巴細胞性白血病患者中有1例發(fā)生皮膚感染。個別患者雖已出現(xiàn)皮膚損害，但骨髓及血常規(guī)檢查正常，3周～20個月（平均6個月）才出現(xiàn)全身癥狀[7]。

白血病的皮膚浸潤發(fā)生機制可能與腫瘤細胞產(chǎn)生的細胞因子或其代謝過程中的代謝產(chǎn)物作用于血管壁，引起血管的炎癥反應(yīng)有關(guān)。也可能是腫瘤組織與體內(nèi)正常的肌纖維腱鞘血管結(jié)締組織間有交叉抗原性，腫瘤作為機體自身抗原刺激機體產(chǎn)生抗體，與肌纖維發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致血管炎的發(fā)生[8]。

白血病皮膚浸潤損害分為非特異性損害和特異性損害，前者多表現(xiàn)為皮膚瘀斑、斑點、紫癜、蕁麻疹等，后者表現(xiàn)為斑丘疹、結(jié)節(jié)及斑塊等，多見于急性單核細胞白血病。特異性皮疹的出現(xiàn)預(yù)示著有外周血或骨髓白血病腫瘤細胞的廣泛急性轉(zhuǎn)移[9]，常是疾病進展、復(fù)發(fā)[2]和預(yù)后不良的標志[10]。皮膚白血病的診斷要結(jié)合病史、體征、末梢血片、骨髓或淋巴結(jié)檢查。組織病理是皮膚白血病診斷的關(guān)鍵，即真皮或皮下組織中有白血病細胞浸潤，沿血管及皮膚附屬器周圍浸潤，浸潤細胞明顯異形，免疫表型與同類白血病細胞一致[11]。目前尚沒有單獨的標志物用于皮膚白血病的診斷，Harms等[12]報道CD163是診斷皮膚白血病具有高度特異性的標志物，在急性單核細胞白血病的患者中特異性可達90%。由于CD163在Langerhans組織細胞增多病中也可表達，因此該標志物尚不能單獨用于診斷皮膚白血病，與CD68、MPO、lysozyme和CD43共同檢測可提高檢測的靈敏度和特異性。

白血病睪丸浸潤主要見于兒童急性淋巴細胞白血病，常出現(xiàn)在白血病治療緩解期。這是由于化療藥物不易通過血-睪屏障，使睪丸成為白血病細胞的庇護所，從而成為白血病髓外復(fù)發(fā)的重要根源。以睪丸腫大為首發(fā)癥狀的白血病尤其是髓系白血病臨床極為少見[13]，由于早期癥狀不明顯，易導(dǎo)致漏診和誤診。睪丸原發(fā)性腫瘤通常不伴有白細胞的明顯升高及肝脾腫大，對無痛性睪丸腫大伴上述異常表現(xiàn)的患者，應(yīng)考慮到白血病睪丸浸潤的可能。對可疑患者應(yīng)作骨髓穿刺檢查，有助于白血病的早期診斷，而當(dāng)骨髓象不典型時，睪丸活檢有助于確診。

本例患者以睪丸浸潤、全身皮膚結(jié)節(jié)為起病首發(fā)表現(xiàn)，骨髓形態(tài)學(xué)、流式細胞學(xué)等檢查均符合急性單核細胞白血病的WHO診斷標準。皮膚結(jié)節(jié)病理活檢符合急性單核細胞白血病累及皮膚組織，且符合特異性皮膚損害；臨床體征和陰囊B超結(jié)果提示急性單核細胞白血病浸潤睪丸。本患者在治療過程中皮膚結(jié)節(jié)的出現(xiàn)與白血病病情相平行，化療后由于體內(nèi)腫瘤負荷的減少，皮膚結(jié)節(jié)也隨之消退，但隨著腫瘤細胞在短期內(nèi)重新迅速增長，體內(nèi)腫瘤負荷增加，即出現(xiàn)對側(cè)睪丸腫大，全身皮膚結(jié)節(jié)也再次增多。

通過本例患者的診治經(jīng)歷提示臨床醫(yī)生，凡有皮膚浸潤性結(jié)節(jié)、睪丸腫大時，應(yīng)仔細詢問病史，分析有價值的自覺癥狀及體征，積極檢測血常規(guī)、病變組織病理活檢，甚至骨髓穿刺等檢查，對白血病的早期診治甚為重要。而急性白血病合并髓外浸潤者療效及預(yù)后均較差，采用傳統(tǒng)化療方案難以取得完全緩解，或緩解后常于短期內(nèi)復(fù)發(fā)，此時應(yīng)考慮更為強烈的非交叉耐藥的化療方案，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)或耐藥逆轉(zhuǎn)劑，有條件者應(yīng)進行異基因造血干細胞移植。睪丸白血病的治療主要為在全身化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合睪丸局部放療，病變睪丸切除是否可延長生存期有待于更多的臨床研究。

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