劉德愛，彭方武

1.廣東省中山市西區(qū)醫(yī)院麻醉科，廣東中山 528411；2.陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣中醫(yī)院，陜西西鄉(xiāng) 723500

腹腔鏡下鏡檢及手術在婦科應用日益廣泛，它具有創(chuàng)傷小、術野清楚、術后粘連少、恢復快等優(yōu)點。但其手術必須在二氧化碳氣腹下操作，給麻醉帶來一定的風險，使麻醉的管理具有一定的特殊性，既要麻醉平面合適，又要保證呼吸與循環(huán)等生理功能的相對穩(wěn)定。本文對2003～2010年中山市西區(qū)醫(yī)院和漢中市西鄉(xiāng)縣中醫(yī)院的200例婦科腹腔鏡手術進行了連續(xù)硬膜外麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉，二者均輔以異丙酚靜脈麻醉下手術，進行分組觀察、比較，并予以總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例均為ASAⅠ～Ⅱ級患者，無心肺疾病，血生化、肝腎功正常。 年齡 23～51歲，平均 32歲；體重35.5～87.0 kg，平均48 kg。病種手術分類見表1。將其隨機分成兩組，Ⅰ組為連續(xù)硬膜外麻醉組，Ⅱ組為腰-硬聯(lián)合麻醉組，每組各100例。兩組患者年齡、體重、手術方式、手術時間差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

表1 病種手術分類

1.2 麻醉方法

術前常規(guī)嚴格禁飲食6 h以上，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，清潔腸道，留置尿管。進室后準備好全麻及搶救設備，開放靜脈通道，快速靜滴平衡鹽500 ml，在側臥位行L1～2硬膜外或L3～4腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺，給試驗量或腰麻藥，成功后平臥。硬膜外麻醉在無腰麻征象情況下，根據麻醉平面分次給足全量，麻醉平面控制在T6平面，保持生命體征平穩(wěn)，皮膚消毒前靜注咪唑安定3～5 mg，使患者安靜入睡，給予鼻導管或面罩吸氧。在準備好腹腔鏡所有設施并進行二氧化碳氣腹前（一般在硬膜外或腰-硬聯(lián)合麻醉后20～30 min后），快速靜注異丙酚1.5～2.0 mg/kg，使患者迅速進入全麻狀態(tài)。之后持續(xù)靜滴用5%葡萄糖配制的0.2%異丙酚溶液，速度 4～12 mg/（kg·h），以患者個體對異丙酚的反應情況調節(jié)，二氧化碳氣腹壓力設置在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術中可根據患者生命體征變化情況追加咪唑安定3～5 mg，結束盆腔內手術操作即停止靜脈麻醉。硬膜外麻醉用藥為每40分鐘追加一次1.66%利多卡因5 ml或0.5%羅哌卡因5 ml，腰-硬聯(lián)合麻醉者2 h后硬膜外追加1.66%利多卡因5～10 ml或0.5%羅哌卡因5～10 ml。

1.3 效果評價及監(jiān)測項目

觀察麻醉效果、肌松程度及牽拉反應。常規(guī)全程多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、呼吸、ECG、SpO2等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據以均數(shù)±標準差（）表示，組內及組間比較采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組手術時間30～210 min，平均70 min。麻醉藥總量：硬膜外用藥，1.33%～1.66%利多卡因，最少15 ml，最多35 ml或0.5%羅哌卡因15 ml；腰-硬聯(lián)合麻醉用藥，0.5%布比卡因2.0～2.8 ml，有15例2 h后硬外追加用藥。靜脈用藥：咪唑安定5～10 mg，異丙酚300～600 mg。兩組患者麻醉效果均為優(yōu)良，肌松良好，術中BP、心率、SpO2、ECG等監(jiān)測指標情況見表2。

表2 兩組氣腹前后的SBP、DBP、HR和SpO2的變化比較（）

表2 兩組氣腹前后的SBP、DBP、HR和SpO2的變化比較（）

注：與術前、麻醉后相比，*P＜0.01；與Ⅰ組相比，**P＜0.01；與術前、麻醉后相比，▽P＞0.05

組別 項目 術前 麻醉后 氣腹后5～10 min 術中Ⅰ組（n=100）Ⅱ組（n=100）SBP（kPa）DBP（kPa）HR（次/min）SpO2（%）SBP（kPa）DBP（kPa）HR（次/min）SpO2（%）17.8±3.19.8±1.184.3±6.898.4±1.318.5±2.210.1±1.283.2±5.898.6±1.216.2±2.28.1±1.388.2±7.296.2±1.617.2±2.87.8±1.278.6±6.197.2±2.124.5±2.6*13.2±2.8*99.8±11.3*93.5±2.8*18.2±3.3**▽9.2±0.9**▽85.3±3.6**▽95.8±1.7**▽17.1±2.19.4±0.786.1±7.497.6±1.419.0±2.510.5±1.682.4±8.198.5±1.5

在二氧化碳氣腹后5～10 min內硬膜外麻BP波動較大，較術前、麻醉后差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），腰-硬聯(lián)合麻醉較術前、麻醉后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但與硬膜外麻醉比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。HR硬膜外麻醉氣腹前后5 min變化較大，心率增快者居多，一過性心動過速者 20例，最快達 140次/min（3例），5～10 min平穩(wěn)在 110次以下，4例出現(xiàn)心動過緩，最慢至56次/min，心動過速及心動過緩均未給特殊藥物處理。Ⅰ組SpO2有20例一過性＜94%，3例達80%，經托下頜及面罩吸氧或調節(jié)氣腹壓力，3 min恢復到94%以上。ECG監(jiān)測有2例術中出現(xiàn)偶發(fā)室早。術中出血 10～200 ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），無一例輸血。盆腔內操作結束時即停止異丙酚靜滴。10 min內清醒者52例，20 min清醒者120例，剩余者30 min內全部清醒，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后躁動不安者22例（硬膜外麻醉占18例），經靜注安定后安靜；全部病例無麻醉并發(fā)癥發(fā)生，術后3～4 d出院。

3 討論

腹腔鏡手術需要在氣腹下操作，二氧化碳氣腹及腹腔鏡手術對人體生理功能，尤其是對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響遠比開腹手術更為重要，對消化系統(tǒng)也有一定的影響[1]，增加了患者的風險和麻醉管理的難度。其手術特殊性帶來一系列的病理生理改變，如何正確選擇麻醉方式就成為了手術至關重要的一步，在滿足手術要求的同時，還要保證患者圍術期處于最佳狀態(tài)，以往麻醉以全麻手術居多[2]。既要滿足麻醉范圍較廣的要求，又要將對生理功能影響減少到最小，也就是如何達到平衡麻醉，麻醉學者進行了多方嘗試，從氣管內插管實施全麻到硬膜外麻醉。我院所采取的連連續(xù)硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉加靜脈麻醉實施于盆腔內手術，操作相對容易，減少了全麻插管等引起的副損傷，在適當?shù)臍飧箟毫ο?，保留自主呼吸，充分供氧。本組200例的腹腔鏡婦科手術在多功能的心電監(jiān)測下，維持患者的生命體征及SpO2的穩(wěn)定，無一例麻醉并發(fā)癥發(fā)生。當然，由于二氧化碳氣腹時腹內壓的升高以及二氧化碳本身對生理功能多方面的影響，應當隨時做好心肺復蘇的準備，以防萬一。

開腹手術一般都可在硬膜外麻醉下施行，平面可隨穿刺位置及麻醉劑容量來調整，為消除腹腔內臟牽拉反應，麻醉平面須達到T6平面高度[3]，人工氣腹對腹膜的牽拉達到的平面已到T4水平，盆腔手術單純在硬膜外麻醉或腰麻下達到此平面，勢必需要較大容量局麻藥，阻滯平面過廣，將對血液動力學造成更大影響[4-5]，因此，必須在適當?shù)娜橄虏拍芟?。筆者根據患者情況兩組均應使用適量咪唑安定和異丙酚，即可達到這種需求，前者具有水溶性、清除半衰期短、安全限度寬等特點，異丙酚是一種快速、短效靜脈麻醉劑，誘導起效快、誘導平穩(wěn)，作用時間短，蘇醒迅速平穩(wěn)，無肌肉不自主運動，蘇醒過程無興奮及惡心嘔吐、呃逆等副作用。術中異丙酚、咪唑安定的代謝快，其使用有利于氣腹后腦部循環(huán)的改變，減少腦耗氧量[6]。近年來廣泛應用于腹腔鏡檢查及腹腔鏡手術的全麻誘導和麻醉維持，咪唑安定與異丙酚結合用于靜脈誘導可減少后者用量，但用量過大，可能會對呼吸有一定的抑制作用，本組病例用量在0.2 mg/kg以下（2次用量），對心血管反應輕微，血壓波動在30%以內。術后燥動不安者多因高碳酸血癥所致，給予吸氧、鎮(zhèn)靜均好轉，惡心嘔吐可因高碳酸血癥引起胃酸pH升高所致。

腹腔鏡手術麻醉的最大風險在于二氧化碳氣腹吸收對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，二氧化碳吸收及氣腹引起肺通氣的改變。使血二氧化碳分壓增高，以及腹內壓增高引起的胃反流，二氧化碳氣腹引起胃酸的增加帶來的各種并發(fā)癥。腰-硬聯(lián)合麻醉在繼承硬膜外麻醉優(yōu)點的基礎上，較其腰骶神經阻滯更充分，運動神經阻滯完全，肌松滿意，降低交感神經張力，引起的血管擴張可以部分代償氣腹刺激引起的外周阻力增加[7]，改善內臟微循環(huán)。配合異丙酚靜脈麻醉，保留自主呼吸，有利于自身調節(jié)，生命體征更平穩(wěn)，麻醉效果佳，并發(fā)癥少，蘇醒快而安全，且可配合術后硬膜外鎮(zhèn)痛，有利于術后護理，是一種較為理想的麻醉方法。

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