琚金梅

（廣東省深圳市龍華人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 深圳 518109）

在圍生期，易引母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥的一個(gè)重要原因就為肩難產(chǎn)，據(jù)相關(guān)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，以往肩難產(chǎn)發(fā)生率為0.15%～0.6%，近些年來為0.1%～1.4%[1]。盡管肩難產(chǎn)的發(fā)生率不高，但由于其預(yù)測較難，一旦發(fā)生就會(huì)導(dǎo)致措手不及，若處理不當(dāng)，對于新生兒而言，就有可能造成新生兒不同程度窒息、顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)損傷，甚至?xí)?dǎo)致新生兒死亡；對于產(chǎn)婦而言，就有可能引起產(chǎn)婦陰道、宮頸裂傷、會(huì)陰Ⅱ度裂傷、產(chǎn)后出血，甚至還會(huì)造成膀胱及尿道等鄰近結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷。為了使陰道分娩質(zhì)量得到進(jìn)一步提高，對深圳市龍華人民醫(yī)院2008年4月至2010年5月分娩的7例肩難產(chǎn)進(jìn)行了回顧分析，現(xiàn)將助產(chǎn)體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

深圳市龍華人民醫(yī)院于2008年4月至2010年5月，陰道分娩共4036例，其中有7例為肩難產(chǎn)，發(fā)生率占陰道分娩總數(shù)的0.17%。其中巨大兒6例，發(fā)生率占肩難產(chǎn)總數(shù)的85.7%。7例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦均為頭胎位，年齡22～35歲，平均年齡27歲，孕周38～42周，經(jīng)測量，盆骨無異常，孕婦宮高38～41cm，腹圍100～109cm，無糖尿病史。

1.2 方法

1.2.1 屈大腿法

令產(chǎn)婦雙手抱大腿或抱膝，盡量屈雙腿，并讓大腿緊貼腹壁，這樣可以使腰骶段脊柱彎曲度減小、骨盆傾斜度縮小、恥骨聯(lián)合升高數(shù)厘米，從而有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松懈。此法較為簡單，且效果較好，與其他助產(chǎn)法結(jié)合使用，效果顯著。本文7例肩難產(chǎn)病例中有6例都采用此法。

1.2.2 壓前肩法

該法可與其它助法結(jié)合使用?？捎芍衷诋a(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方，向胎兒前肩加壓，以使胎兒雙肩周徑縮小，同時(shí)，接產(chǎn)者向下、向后緩慢牽引抬頭，使胎兒嵌頓的前肩入盆并娩出。

1.2.3 牽后肩法

要明確胎兒背部的朝向，如果胎兒背部在右側(cè)則用右手，如果在左邊則用左手，助產(chǎn)者手順骶骨進(jìn)入陰道，將食指及中指放入胎兒后肘窩，然后對其施壓，使胎兒后肘和前臂屈曲，然后將胎兒手握住，沿胎胸方向，將手和前臂牽出陰道而娩出后肩。本組7例中有1例使用此法。

1.2.4 Wood法

向胎兒背部方向?qū)⑻汉蠹缧D(zhuǎn)180°，讓后肩同前肩一樣而娩出，同時(shí)，再用相同手法，將另一胎肩娩出。

1.2.5 恥骨上加壓法

令產(chǎn)婦大腿屈曲并盡量貼近其腹部，同時(shí)讓助手加壓30～60s在恥骨上，聯(lián)合上方加壓的手須放在胎兒的前肩上，內(nèi)收胎肩或壓下前肩，使恥骨聯(lián)合，最初加壓時(shí)可以是持續(xù)的，如果胎兒無法順利娩出，則可以用間斷加壓，使胎肩解脫出來。本組肩難產(chǎn)中有1例采用該方法順利將胎兒分娩出來。

表1 7例肩難產(chǎn)產(chǎn)前檢查及母兒合并癥

臨床上一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，首先會(huì)先采用屈大腿法和壓前肩法，然后為牽后肩法，輕度肩難產(chǎn)，應(yīng)用前3種方法多可順利分娩，重度肩難產(chǎn)則需要聯(lián)合多種助產(chǎn)法。以上5種助產(chǎn)法均可娩出胎兒。

2 結(jié) 果

7例肩難產(chǎn)產(chǎn)前檢查及母兒合并癥結(jié)果見表1。

3 討 論

肩難產(chǎn)在婦產(chǎn)科中是一種棘手的產(chǎn)科急癥，通過采取正確的助產(chǎn)法，能有效減少發(fā)生肩難產(chǎn)及肩難產(chǎn)造成母嬰并發(fā)癥。本組7例肩難產(chǎn)采用以上5種方法，取得良好效果，尤其屈大腿法效果顯著。

3.1 肩難產(chǎn)的預(yù)防

要將胎兒體重準(zhǔn)確估計(jì)出來，以產(chǎn)婦宮高、腹圍為依據(jù)，再結(jié)合B超結(jié)果顯示的胎頭雙頂徑大小、股骨長度，從而將骨盆出口大小正確測出。骨盆出口相對偏小會(huì)造成巨大胎兒肩難產(chǎn)。后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和在15 cm以下時(shí)，對巨大胎兒要進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)[3]。助產(chǎn)者要善于對易發(fā)生肩難產(chǎn)的各種因素的識別和警惕，以防患于未然[2]。

3.2 肩難產(chǎn)的預(yù)測

肩難產(chǎn)的預(yù)測可以通過對孕婦的風(fēng)險(xiǎn)因素的分析而做出。產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)因素有:孕婦身高、巨大兒、既往肩難產(chǎn)分娩史、妊娠合并糖尿病史、過期妊娠、高齡孕婦、扁平骨盆、骨盆狹窄等。產(chǎn)生肩難產(chǎn)的一些警告體征:第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)展較為緩慢，第二產(chǎn)程延長，并伴“胎頭原地浮露”，頭盆不稱。肩難產(chǎn)與胎兒出生體重有直接關(guān)系，其中，預(yù)測肩難產(chǎn)的重要因素為巨大兒[3]。

3.3 處理肩難產(chǎn)的注意事項(xiàng)

一是為防止胎臂叢神經(jīng)過度緊張而導(dǎo)致其損傷，就要避免過度牽拉胎頭。

二是施力的速度也很重要，然而，施力過快容易致使胎兒損傷，因此，為減少損傷，牽拉力初始要緩慢進(jìn)行，再逐漸地增加。

[1]黃醒華.提高陰道分娩質(zhì)量,降低難產(chǎn)發(fā)生率[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):83.

[2]陶麗,曹云霞.肩難產(chǎn)21例回顧性分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18:590-592.

[3]陳惠池,肖樺.肩難產(chǎn)的預(yù)防預(yù)處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):93-94.