劉 穎珺

（河南省開封市婦幼保健院臨產室，河南 開封 475000）

剖宮產率在近年來呈不斷上升的趨勢，有關其對新生兒造成不良影響的嚴重并發(fā)癥常有報道[1]，新生兒窒息率、圍生兒發(fā)病率和病死率并未減少，濕肺的發(fā)生率也高于陰道產兒[2]，故產科醫(yī)師必需要掌握產鉗助產術，嫻熟的產鉗助產術方法和技巧對解決頭位難產有重要的意義，其作用機制為通過產鉗牽拉胎頭助胎兒娩出，特定的情況下使用可取得最佳的效果，提高了產科質量。選擇2009年1月至2010年2月開封市婦幼保健院產科行產鉗助產術的孕婦31例，對其臨床應用資料及體會進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者31例，年齡19～36歲，平均25.8歲，平均孕周為39.5周，其中15例為出口產鉗，13例為低位產鉗，3例為中位產鉗；其中5例持續(xù)性枕橫位、枕后位，17例胎兒窘迫為助產指征，11例第二產程延長，3例為疤痕子宮、妊娠合并心臟病。

1.2 臨床診斷

①持續(xù)性枕橫位、枕后位：胎頭枕骨在分娩后期仍停留在母體骨盆的側方或后方，第二產程出現延長。②胎兒窘迫：胎心異常，＜120次/分，＞160次/分，或同時伴有羊水出現Ⅲ度糞染。③第二產程延長：經口開全（初產婦1h40min，經產婦50min）后，胎頭下降停滯，在短時間內評估無法自行分娩。

1.3 方法

囑孕婦對膀胱進行排空，宮口開全、陰道內診查為頭頂先露、胎膜已破，頭盆無明顯不對稱，在阻滯麻醉會陰部位后進行大側切，依據胎兒耳廓的位置對胎方位進行判斷，應徒手把胎頭轉為枕前位，枕后位胎頭不用旋轉，把產鉗左、右葉分別應用，在順利吻合后進行輕度牽引，后向外、向下合成用力，牽引軸在胎兒枕骨從恥骨聯(lián)合下緣滑出是開始向上，為減少會陰張力，應將產鉗在胎頭完全娩出前卸下。若為枕后位，需加大會陰切口，初始向外水平位牽拉，鉗柄在前額或鼻根部達恥骨聯(lián)合下緣時稍抬高，從會陰部緩慢把枕骨娩出，后略向下行牽拉，娩出面部。在娩出胎盤后，應對陰道、宮頸及子宮進行詳細檢查，并檢查新生兒有無頭皮血腫、顱骨骨折、面神經癱、擦傷和撕裂傷，一般在48h后產鉗壓跡消失。

2 結 果

2.1 產鉗助產對母體的損傷

見表1。

2.2 母嬰并發(fā)癥

新生兒頭面部擦傷3例、頭皮血腫5例、窒息1例、死亡0例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，均治愈后出院。

3 討 論

3.1 產鉗助產應用概況

由于社會和媒體在近年來的輿論導向不斷增強，患者法律意識水平也在不斷提高，加之產科存在高風險的狀況，使醫(yī)師為了避免因使用產鉗導致新生兒產傷、軟產道裂傷引起醫(yī)療糾紛，在分娩方式的選擇上受到了影響，本次研究表明，產鉗助產術仍起到了重要的作用，對符合陰道助產適應證，胎頭已至低位，孕婦不宜行剖宮產術時，產鉗助產術對母兒有利，可迅速把胎兒娩出。另一方面，剖宮產術中若是胎頭位置較低的情況，對子宮的下段有較大損害，有報道稱子宮動脈上行支在剖宮產術中受到損傷，以及輸尿管在剖宮產術后縫扎止血時受到損傷。故對產鉗助產及時正確的應用，有利于母兒安全。

3.2 產鉗助產主要原因

行產鉗助產的首要原因是胎兒發(fā)生宮內窘迫，其次為宮縮乏力、持續(xù)性枕橫位、枕后位、第二產程延長。助產者因產鉗助產的緊急情況會忽略對頭盆不稱的檢查，導致胎兒受到嚴重的損傷。針對持續(xù)性枕橫位、枕后位的異常胎位情況，相關報道稱，枕后位更易處理，若胎兒不能轉成枕前位，可就枕后位接出，因枕橫位較難處理，易造成損傷和死亡[4]，在陰道檢查時，應對兩種異常胎位做出正確檢查，是產鉗助產術是否成功的關鍵因素。

表1 產鉗對母體的損傷[例（%）]

3.3 產鉗助產應用方法及技巧

產鉗助產術的正確應用，對挽救母嬰的生命最有重要的意義，助產士要對產程的進展情況做好密切觀察，若第一產程時間＞8h，宮縮出現原發(fā)性乏力，為使陰道助產的難度減少和避免，應立即做出處理。對頭位難產要特別重視，對每位臨產的孕婦做好頭位和評分和頭盆評分[3]。若先露下降出現受阻或宮口開大延緩，為避免第二產程出現被動局面，應及時合理的進行干預。進入第二產程后，經產婦宮口開全30min，初產婦宮口開全1h，胎頭撥露30min無進展，應立即采取措施處理，在效果不明顯時，可做陰道助產的準備，在決定行側切前，應對陰道是否能助產做好判斷，可行陰道內檢查，以對囟門或耳背觸摸為主。操作時應注意：①對適應證進行觀察掌握；②針對胎頭位置和大小來選擇不同類型的產鉗；③后囟應在產鉗吻合后應位于桿間中部桿平面以上1cm處，胎頭確保為俯屈狀，胎頭與產鉗鎖扣處間隙應不能超過1指尖，不然胎兒面頰部會因產鉗葉片插入位置不夠深而造成損傷；④牽拉應持續(xù)用力，遵循方向依骨盆車軸的方向進行；⑤為減少會陰張力，在娩出胎頭前應對產鉗進行卸除；⑥術中應與助產士配合默契，對會陰做好保護。

3.4 產鉗助產術對母兒的影響

產鉗助產在排除頭盆不稱后，許多報道稱是安全的。其失敗的原因與骨盆大小、放置產鉗時胎先露的高低、操作人員的技術嫻熟程度有著直接的關聯(lián)。母體易造成產后出血、產道損傷及產褥感染。軟產道的損傷與胎方位、胎先露高低、母體骨盆形態(tài)和胎兒大小有關。胎兒常發(fā)生的損傷是頭皮損傷、顱內出血、顱骨骨折和頭顱血腫[5]。當胎頭的位置為異常情況時，胎兒因在產鉗助產術中產鉗未正確放置而受到損傷，導致顱內出血、顱骨骨折、眼眶骨折、面神經癱瘓、聽神經受損。若胎頭過大和胎頭位置較高，產鉗助產術易使胎兒小腦幕和大腦鐮撕裂，顱骨骨折或胎頭血管撕裂。故對產鉗助產指征正確掌握，熟練的掌握助產技術，對母兒的安全可起到有利作用。

總之，目前在在剖宮產率日趨增高的情況下，產科醫(yī)師應對陰道助產術的適應證重視和掌握，重新評價其在產科中的應用地位，產鉗助產具有操作簡單、對母嬰有利、在術后可較快恢復的優(yōu)點，降低了剖宮產率，提高了母嬰結局。

[1]王志祥,樂杰.剖宮產對新生兒影響[J].實用婦產科雜志,1996,12(1):13.

[2]劉相蓉.頭位難產產鉗助產100例臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2006,35(10):1374.

[3]李瑾,石紫云,黃劍峰.第二產程剖宮產38例臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2007,36(10):1334.

[4]劉本文,沈宏偉,李大慈.產鉗術失敗8例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,1996,12(3):179.

[5]許永敏,李晏,張穎.產鉗術中避免意外和困難的方法及操作的處[J].中國初級衛(wèi)生保健,2000,14(6):44.