王征宇，張效平，吳廣忠，席 強(qiáng)，吳汝江，馬建中，陳光利，梁熙虹

(1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院影像中心)

良性氣管狹窄常見于氣管插管后或氣管支氣管結(jié)核后患者［1］，氣管內(nèi)置入支架為其主要治療方法。2007年1月～2010年6月，我們采用可回收全覆膜金屬支架置入治療24例良性氣管狹窄患者，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 24例良性氣管狹窄患者，男21例，女3例;年齡15～76歲，平均35歲。Cotton喉氣管狹窄分期［2］為Ⅰ期4例、Ⅱ期以上20例。氣管切開后留置氣管插管致狹窄19例(外傷17例，肺炎呼吸衰竭2例);復(fù)發(fā)性多軟骨炎所致狹窄3例，氣管支氣管結(jié)核瘢痕性狹窄2例?；颊呔憩F(xiàn)為胸悶、憋氣、咳嗽等呼吸道梗阻癥狀。螺旋CT掃描和支氣管鏡檢查示主氣管局限性狹窄19例，其中上段4例，中段9例，下段5例，上段和中段兩處狹窄1例;氣管伴雙側(cè)主支氣管廣泛狹窄3例;主氣管狹窄伴左主支氣管狹窄2例。

1.2 治療方法 采用西格瑪“Z”形可回收全覆膜不銹鋼氣管支架，CT冠狀面和矢狀面圖像測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度后取最大狹窄段長(zhǎng)度，測(cè)量鄰近正常氣管的平均管徑，為冠狀面管徑與矢狀面管徑的均值，即(橫徑+矢狀徑)/2，選擇比狹窄段長(zhǎng)20～30 mm，直徑大于正常氣管平均管徑1 mm的支架。霧化吸入2%利多卡因6～10 ml，行氣管表面麻醉(不能配合者采用全麻)。采用Siemens Angiostar血管造影機(jī)透視引導(dǎo)下將導(dǎo)絲經(jīng)口或經(jīng)氣管造瘺口插入一側(cè)支氣管內(nèi)，沿導(dǎo)絲將支架輸送器送入氣管，并將支架從輸送器送入病變氣管，使支架完全覆蓋狹窄段，兩端分別超出狹窄段10～15 mm。隨后撤出輸送器。支架置入后呼吸道梗阻癥狀緩解，CT復(fù)查管腔明顯擴(kuò)張，氣促評(píng)分0～1級(jí)，第一秒用力呼氣量(FEV1)＞3 L且維持4個(gè)月以上，可將支架取出;如發(fā)生支架移位或咳出，適當(dāng)延長(zhǎng)支架留置時(shí)間。支架置入后如發(fā)生移位、斷裂必須將支架取出并予以更換。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①臨床效果:20例行支架置入前、取出后狹窄段氣管直徑測(cè)量及氣促評(píng)分［3］評(píng)定，18例行支架置入前和取出后FEV1測(cè)定。②并發(fā)癥發(fā)生情況:包括分泌物滯留、肉芽組織增生、支架移位及咳出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 24例患者共置入31個(gè)支架，其中29個(gè)直筒型支架置入主氣管內(nèi)，2個(gè)“L”形支架置入主氣管和左主支氣管內(nèi)。置入后支架膨脹完全，患者呼吸困難癥狀立即緩解，排痰順暢，支架置入前及取出后狹窄段直徑、氣促評(píng)分、FEV1比較見表1。21例共25個(gè)支架成功取出，支架取出后患者稍覺胸部不適，咯少量鮮血，1～2 d后患者胸部不適及咯血癥狀消失，通氣功能正常;其中11例于4個(gè)月后取出，7例6個(gè)月后取出，3例(支架發(fā)生移位或咳出)8個(gè)月后取出，支架完整，無被膜破損和支架斷裂。CT表現(xiàn)為管腔明顯增大，支架下方邊緣附著處可見較小的肉芽組織增生，支氣管鏡顯示肉芽組織為粉紅色顆粒狀突起，黏膜充血。3例復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者支架未取出，其中1例合并心、肺功能衰竭死亡。隨訪6個(gè)月～2 a均無復(fù)發(fā)。

表1 支架置入前及取出后狹窄段直徑、氣促評(píng)分、FEV1 比較(±s)

表1 支架置入前及取出后狹窄段直徑、氣促評(píng)分、FEV1 比較(±s)

檢測(cè)指標(biāo) n 支架置入前 支架取出后 t值 P值20 5.79 ±1.24 13.24 ±2.32 16.01 0.000氣促評(píng)分(級(jí)) 20 3.00 ±0.67 0.75 ±0.54 18.00 0.000 FEV1(L)狹窄段直徑(mm)18 2.13 ±0.16 3.82 ±0.56 12.01 0.000

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 分泌物滯留24例，表現(xiàn)為痰多，排出不暢，予生理鹽水霧化吸入，患者癥狀緩解，排痰順暢。管腔內(nèi)肉芽組織增生21例，CT顯示為沿支架邊緣生長(zhǎng)或在支架被膜下生長(zhǎng)的半圓形軟組織腫物，形態(tài)較規(guī)則，支氣管鏡下表現(xiàn)為表面光滑的粉紅色息肉狀軟組織腫物，因肉芽組織較小，未引起臨床癥狀，未予處理。支架移位3例，1例于置入1個(gè)月后支架移位，CT掃描顯示氣管狹窄段管徑較置入前無明顯變化，更換支架，直徑增加1 mm，但患者于2個(gè)月內(nèi)2次將支架咳出，更換支架，直徑以1 mm遞增。1例于置入8 d后支架移位，更換支架，2個(gè)月后將支架咳出，CT掃描顯示氣管狹窄段管徑較置入前有所增大，但平常速度步行時(shí)仍感氣促，再次置入支架，直徑增加1 mm;1例于置入1.5個(gè)月后支架移位，CT掃描顯示氣管狹窄段管徑較置入前無明顯變化，更換支架，直徑增加1 mm，再次置入15 d后再次移位，更換支架，直徑增加1 mm，未再發(fā)生移位。口臭8例，伴有輕度咳嗽，予抗炎和止咳治療，癥狀緩解，但不能完全消除。

3 討論

良性氣管狹窄的常見原因包括氣管切開后插管或經(jīng)口氣管插管、韋格納肉芽腫、氣管內(nèi)膜結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、外傷等，其中氣管插管和氣管支氣管結(jié)核最常見。支架置入、球囊擴(kuò)張等氣管內(nèi)介入治療技術(shù)為其主要治療方法。支架置入具有操作方便、對(duì)氣管創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。

目前多采用可回收不銹鋼支架，該支架的特點(diǎn)支架可取出，可避免長(zhǎng)期攜帶支架痛苦和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組置入31個(gè)支架，置入后患者呼吸困難的癥狀立刻緩解，排痰順暢。25個(gè)支架取出，CT圖像測(cè)量結(jié)果顯示支架可使狹窄部位管腔明顯擴(kuò)大，而治療后狹窄段管徑仍小于鄰近正常氣管，表明支架并不能使狹窄部位管腔恢復(fù)到正常大小，但當(dāng)管腔擴(kuò)張到一定程度后，患者肺功能得到明顯改善(本組治療前后FEV1和氣促評(píng)分均有顯著改善)，呼吸困難癥狀消失，可滿足患者正常生活需要。

關(guān)于支架留置時(shí)間目前尚存在爭(zhēng)議［4～7］，通常認(rèn)為支架取出的指征是出現(xiàn)明顯并發(fā)癥(如支架移位、支架斷裂等)或病情明顯緩解。本組病例根據(jù)CT及氣管鏡檢查和臨床癥狀的緩解情況確定支架留置時(shí)間，于4～8個(gè)月內(nèi)取出，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，取出過程順利。3例發(fā)生支架移位或支架咳出，相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)狹窄段擴(kuò)張不明顯，患者仍有明顯呼吸道梗阻癥狀，于8個(gè)月取出支架，而其他18例分別于支架留置4、6個(gè)月取出，支架取出后狹窄段管徑明顯增大。筆者認(rèn)為支架置入4個(gè)月后狹窄段增生組織已達(dá)到瘢痕愈合，如延長(zhǎng)留置時(shí)間，反而會(huì)使并發(fā)癥加重，如支架邊緣的肉芽組織逐漸增多，分泌物排出困難并易形成黏液栓，支架移位甚至發(fā)生斷裂等;而肉芽組織增生可引起咳嗽、咯血、呼吸困難等，必須進(jìn)行激光、冷凍等方式進(jìn)行消融治療維持氣道通暢。且需長(zhǎng)期行霧化吸入稀釋分泌物，防止黏液栓阻塞氣道。故支架留置時(shí)間以4個(gè)月左右較為適宜，對(duì)于反復(fù)發(fā)生支架移位、咳出的患者或氣管狹窄程度較嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)支架留置時(shí)間。氣管軟化或復(fù)發(fā)性多軟骨炎等良性狹窄性病變，因氣管壁廣泛塌陷，病情不易控制，支架通常需長(zhǎng)期留置。

總之，可回收全覆膜金屬支架是良性氣管狹窄安全有效的治療方法，支架留置4個(gè)月左右較為合適，對(duì)于反復(fù)發(fā)生支架移位、咳出的患者或氣管狹窄程度較嚴(yán)重者，可適當(dāng)延長(zhǎng)支架留置時(shí)間。

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