吳菊芳，梁立華，梁 韜，陳耀強(qiáng)，陳志軍，梁 爽

（深圳市福田人民醫(yī)院影像科，廣東 深圳 518003）

急性腸缺血(Acute bowel ischemia，ABI)是一種威脅生命的血管急癥，其病理生理過(guò)程常導(dǎo)致一致后果-腸壞疽，病死率高達(dá)50%～90%[1-2]，因此早期診斷、及時(shí)恢復(fù)系膜血供，防止腸管壞死至關(guān)重要。ABI早期臨床表現(xiàn)缺乏特征性，傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查不能作為常規(guī)檢查方法，近年來(lái)隨著64層螺旋CT的出現(xiàn)，應(yīng)用血管造影（CTA）技術(shù)結(jié)合CT多期掃描實(shí)現(xiàn)ABI的早期診斷已成為可能。現(xiàn)回顧性分析13例ABI的CT檢查資料，以提高CT對(duì)急性腸缺血診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)本院在2008年1月至2011年3月行全腹CTA檢查并經(jīng)外科手術(shù)或DSA證實(shí)的急性腸缺血患者13例CT圖像進(jìn)行回顧性分析。包括男性8例，女性5例，年齡30～80歲，平均51歲。

1.2 CT檢查方法 采用Siemens Sensation 64層螺旋CT檢查，全腹部容積掃描模式，120 kV，250 mA，掃描層厚0.625 mm。先平掃，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘普羅胺(優(yōu)維顯)(370 mgI/ml)80 ml，以4 ml/s流率經(jīng)肘靜脈注入，全組病例均行動(dòng)脈期、門脈期及平衡期三期掃描。動(dòng)脈期采用團(tuán)注智能追蹤掃描技術(shù)，以T11椎體層面的腹主動(dòng)脈中心為感興趣區(qū)(ROI)，設(shè)定觸發(fā)點(diǎn)閾值150 Hu，到達(dá)后即自動(dòng)觸發(fā)掃描。

1.3 CT重建方法 掃描完成后對(duì)所得圖像采取動(dòng)脈期和門脈期重建，重建層厚5 mm，間距5 mm。同時(shí)把數(shù)據(jù)傳到Leroard工作站進(jìn)行血管后期處理，常使用多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP），在INSPACE軟件上對(duì)血管進(jìn)行處理，去除骨骼和其余血管，僅保留腸系膜動(dòng)（靜）脈及其分支（VRT）并對(duì)其進(jìn)行觀察，也可轉(zhuǎn)換到MIP進(jìn)行觀察。分析CT各期掃描圖像并與CTA重建圖像結(jié)合，綜合作出診斷。

2 結(jié)果

2.1 CTA表現(xiàn) 13例患者，CTA均可以成功顯示病灶，CTA對(duì)腸系膜血管三級(jí)以上分支顯示清晰：腸系膜上動(dòng)脈栓塞5例，靜脈栓塞3例，CT表現(xiàn)為增強(qiáng)動(dòng)（靜）脈期腸系膜上動(dòng)（靜）脈內(nèi)低密度充盈缺損(圖1)，腸系膜上動(dòng)脈狹窄3例伴有鈣化、附壁血栓形成，CT表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈起始部管壁增厚，管腔狹窄，腸系膜血管受壓2例。

2.2 CT平掃及增強(qiáng)圖像顯示 腸壁增厚8例次，腸腔擴(kuò)張及積液11例次，增強(qiáng)掃描腸壁黏膜層異常強(qiáng)化9例，腹水2例，腸系膜血管走行異常并血管增粗(漩渦征)2例（圖2），腸系膜脂肪水腫及滲出(纜繩征)6例。13例病人中，4例內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)，9例癥狀未緩解者，經(jīng)外科手術(shù)或DSA介入治療，證實(shí)5例為腸系膜動(dòng)脈血栓形成，2例為腸系膜靜脈血栓形成；2例為腸扭轉(zhuǎn)，其中1例術(shù)后死亡。

圖1 腸系膜上動(dòng)脈栓塞

圖2 腸扭轉(zhuǎn)

3 討論

1967年，Ottinger將急性腸缺血依據(jù)病因分為動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈血栓形成、靜脈血栓形成和非阻塞性腸缺血4型[3]。ABI早期組織輕度缺血缺氧，機(jī)體發(fā)生代償性反應(yīng)，吻合支血管擴(kuò)張變粗，形成有效的側(cè)支循環(huán)供血防止梗死，如若缺血糾正，腸壁可恢復(fù)正常[4]，晚期則可導(dǎo)致不可逆壞死，因此早期診斷非常重要。DSA被認(rèn)為是腸血管成像的金標(biāo)準(zhǔn)，但是它是一種有創(chuàng)侵入性檢查方法，費(fèi)時(shí)且檢查費(fèi)用昂貴，因此也不能作為常規(guī)檢查。近年來(lái)，CT技術(shù)的發(fā)展使急性腸缺血的診斷水平明顯提高，舒健等[5]發(fā)現(xiàn)16層CT能顯示腸系膜上動(dòng)脈(SMA)細(xì)小的血管分支，2～3級(jí)小血管分支基本能清晰顯示；本研究發(fā)現(xiàn)64層CT能夠很好顯示腸系膜血管三級(jí)以上分支。

3.1 64層螺旋CTA對(duì)腸系膜血管的顯示 本研究使用Siemens Sensation 64層螺旋CT機(jī)，采集層厚0.625 mm，真正的各項(xiàng)同性掃描，保證后處理獲得的圖像血管邊緣光滑，圖像清晰、逼真。采用智能追蹤掃描技術(shù)，當(dāng)腹腔干起始部腹主動(dòng)脈CT值達(dá)150 Hu時(shí)開始掃描。本研究表明使用追蹤掃描技術(shù)及合理的觸發(fā)閾值較以往研究使用的固定延遲時(shí)間掃描技術(shù)顯示動(dòng)脈更為理想，能準(zhǔn)確地判定經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑后的掃描時(shí)相。多種重建方法也可與DSA媲美，MIP顯示血管清晰，對(duì)比度高，可很好顯示病變血管累及的范圍，并對(duì)血管內(nèi)鈣化斑塊顯示清晰，MPR圖像可得到血管與周圍組織的解剖關(guān)系，VR空間立體感強(qiáng)，可任意旋轉(zhuǎn)和切割，能為臨床醫(yī)生提供逼真的病變血管形態(tài)，為術(shù)前制定治療方案及療效評(píng)價(jià)提供依據(jù)。13例患者，CTA均成功顯示病灶，敏感度為100%，可能也跟本組病例數(shù)有限有關(guān)，有待于擴(kuò)大病例數(shù)使統(tǒng)計(jì)更準(zhǔn)確。

3.2 急性腸系膜缺血CT表現(xiàn) 表現(xiàn)為腸壁增厚、腸管擴(kuò)張積液、腹水，腸壁積氣。腸壁厚度取決于腸腔擴(kuò)張程度，正常情況下約3～5 mm厚，Teefey等[6]報(bào)道小腸壁厚3 mm以上，結(jié)腸壁厚5 mm以上為異常[6]。腸壁增厚8例次，最典型為環(huán)形增厚，腸壁增厚可由腸壁水腫和(或)出血引起。腸壁增厚并伴腸腔擴(kuò)張和積液是急性腸缺血的最常見征象，并非特異，還可見于其他炎性、感染性或腫瘤性疾病，楊建等[7]通過(guò)34例病例觀察也得出此結(jié)論。腸管擴(kuò)張積液11例次，這也是常見表現(xiàn)，可能是由于正常蠕動(dòng)功能破壞所致，擴(kuò)張的腸腔內(nèi)常充滿液體，也不具特異性。當(dāng)腸壁出血及大量滲出時(shí)可出現(xiàn)腹水，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)液性低密度影，且腹水隨病情加重逐漸增多。腸壁積氣是特異征，本研究病例有限，僅1例發(fā)現(xiàn)此征象。腸壁黏膜層異常強(qiáng)化9例，纜繩征6例。腸缺血后黏膜壞死可引起腸壁水腫，間或有出血存在，平掃時(shí)腸壁密度不均勻，增強(qiáng)掃描后，腸壁黏膜明顯強(qiáng)化，則表明該腸段的充血或血液高灌注，如不強(qiáng)化提示可能存在壞死。但靜脈阻塞除了能引起腸壁水腫與出血并存外，還可引起腸系膜脂肪水腫(纜繩征)。腸系膜血管漩渦征：CT圖像上腸系膜脂肪和血管扭轉(zhuǎn)呈漩渦狀排列稱為漩渦征(Whirl sign)，高度提示有腸扭轉(zhuǎn)存在，本組有2例符合此診斷。2例手術(shù)后，有1例80歲患者死亡。

3.3 CTA重建與CT多期掃描征象相結(jié)合作出診斷 腸道疾病中定位診斷與定性診斷都較困難。研究表明越接近空腸上段，腸血管越直，弓狀分支越少，而越接近空腸下段和回腸段，腸血管弓狀分支越多，而回腸末端又呈單弓[8]，所以對(duì)小腸病變定位困難。CT多期掃描觀察到的很多征象，如腸壁增厚或者變薄，腸管擴(kuò)張或者積液等都缺少特異性，使得對(duì)腸缺血的定性診斷也存在困難。但腸系膜CTA圖像能直觀地顯示出相應(yīng)屬支的準(zhǔn)確位置，從而可以間接將病灶具體定位在某一根或幾根空回腸動(dòng)脈供血區(qū)域，有利于臨床術(shù)中定位。此外，腸系膜CTA還能針對(duì)不同的腸道疾病提供更豐富的相關(guān)診斷信息，CTA能找到相關(guān)血管內(nèi)的栓子、腸壁血管受壓改變、或者血管狹窄伴斑塊等指導(dǎo)臨床治療[9-10]。在急腹癥診斷中，針對(duì)腸扭轉(zhuǎn)及腸套疊等特殊類型，CTA還能更有效地對(duì)疾病進(jìn)行分型，指導(dǎo)臨床手術(shù)治療。當(dāng)然如果僅僅參考CTA，也容易漏診，本組1例腸系膜上靜脈4級(jí)分支小血栓，CTA初步診斷未發(fā)現(xiàn)，多期增強(qiáng)掃描提示腸管增厚、腸腔積液，重建四級(jí)分支后發(fā)現(xiàn)小血栓。

綜上所述，腸系膜64層螺旋CT血管重建圖像，能明顯提高腸道疾病定位定性的診斷準(zhǔn)確性，但是，CTA圖像需與橫斷面多期掃描圖像綜合分析，才能最大限度發(fā)揮其輔助診斷優(yōu)勢(shì)，才能提高對(duì)急性腸缺血性疾病診斷的準(zhǔn)確性。

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