王 榮

（咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

隨著科學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，人們對(duì)分娩的要求日益提高，為了母嬰健康和優(yōu)生優(yōu)育，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展和母嬰產(chǎn)時(shí)情況[1]。自20世紀(jì)50年代有研究首先應(yīng)用宮頸擴(kuò)張曲線研究產(chǎn)程進(jìn)展以來，產(chǎn)程圖已被廣大產(chǎn)科工作者用來科學(xué)管理分娩，根據(jù)產(chǎn)程圖上各條曲線形態(tài)及相互之間的關(guān)系形象直觀地反映產(chǎn)程進(jìn)展，對(duì)早期鑒別難產(chǎn)、指導(dǎo)臨床處理起到了非常重要的作用，已成為產(chǎn)科醫(yī)師觀察產(chǎn)程不可缺少的工具[2]。2009年6月至2011年1月，筆者對(duì)我院分娩的頭位難產(chǎn)胎兒進(jìn)行分析，期望了解產(chǎn)程圖中頭位難產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年1月在我院住院分娩、單胎、頭位初產(chǎn)婦185例，年齡18～35歲，平均27.5歲，骨盆形態(tài)大小正常，產(chǎn)前估計(jì)非巨大兒，無妊娠合并癥及病理產(chǎn)科情況，產(chǎn)程圖完整，排除產(chǎn)婦精神緊張及疲勞等[3]，孕37～42周，平均39+2周，平均體重為72.5 kg。

1.2 產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè) 首先監(jiān)視產(chǎn)婦的全身狀況、胎兒情況、宮口開放情況、胎頭下降以及相互間的關(guān)系、產(chǎn)程中處理過程。然后采用交叉型產(chǎn)程圖，當(dāng)確認(rèn)臨產(chǎn)后在產(chǎn)程圖上注明臨產(chǎn)日期和時(shí)間，于宮口擴(kuò)張3 cm時(shí)繪制產(chǎn)程圖，按產(chǎn)程曲線分為潛伏期和活躍期，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展速度每1～2 h檢查一次，同時(shí)記錄在產(chǎn)程圖上。橫坐標(biāo)表示時(shí)間，以小時(shí)為單位；縱坐標(biāo)表示宮頸擴(kuò)張及先露下降的程度，以厘米為單位。其中頭位難產(chǎn)者35例設(shè)為觀察組，正常分娩者150例為對(duì)照組。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3 cm為潛伏期，潛伏期超過16 h為潛伏期延長(zhǎng)；宮口開大3 cm至宮口開全為活躍期，活躍期超過8 h為活躍期延長(zhǎng)；胎頭下降延緩是指活躍期晚期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1.0 cm，經(jīng)產(chǎn)婦＜2.0 cm；胎頭下降停滯是指活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1 h以上。

1.4 產(chǎn)程處理 產(chǎn)程進(jìn)入活躍期宮口開大3～4 cm或以上時(shí)，對(duì)未破水孕婦行人工破膜，如宮縮不佳，將催產(chǎn)素2.5 U加入5%葡萄糖注射液500 ml內(nèi)靜脈滴注，根據(jù)宮縮強(qiáng)弱調(diào)整滴速，使宮縮間隔2～3 min，持續(xù)40～60 s。在待產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)，根據(jù)宮口開大情況，給予剖宮產(chǎn)或胎吸助產(chǎn)。同時(shí)比較兩組難產(chǎn)因素的比例有無差別，再將有難產(chǎn)因素產(chǎn)程圖上各項(xiàng)指標(biāo)與正常產(chǎn)婦進(jìn)行比較[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用t檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間比較 觀察組的潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)方法(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間比較(±s，h)

表1 兩組潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間比較(±s，h)

組別 例數(shù) 潛伏期 活躍期 第二產(chǎn)程觀察組對(duì)照組35 150 tP 7.85±3.12 6.11±2.85 11.582＜0.01 2.12±0.62 1.36±0.85 10.958＜0.01 1.85±0.82 0.72±0.45 12.685＜0.01

2.2 胎頭位置的比較 觀察組產(chǎn)程各階段胎頭位置均高于對(duì)照組，其中宮口擴(kuò)張5 cm時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組各階段胎頭位置的比較(±s，cm)

表2 兩組各階段胎頭位置的比較(±s，cm)

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)35 150 tP 3 cm-2.11±0.82-2.06±0.75 0.952＞0.05 4 cm-1.26±0.82-1.22±0.75 1.521＞0.05 5 cm-0.75±0.22-0.52±0.52 9.562＜0.01 6 cm 0.11±0.02 0.12±0.10 0.632＞0.05

3 討論

我們知道，頭位難產(chǎn)是以頭為先露的難產(chǎn)，往往由兩個(gè)或兩個(gè)以上的分娩因素相互作用而形成，凡以頭先露的難產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩者稱為頭位難產(chǎn)。頭位難產(chǎn)發(fā)生率較高，占分娩總數(shù)的15%，占難產(chǎn)總數(shù)的75%。本文185例中頭位難產(chǎn)發(fā)生35例，發(fā)生率稍高[5]。為提高產(chǎn)科質(zhì)量就必須做到產(chǎn)前預(yù)測(cè)，產(chǎn)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎先露梗阻并給予恰當(dāng)?shù)奶幚?，才能保障母嬰安全。產(chǎn)程圖就是觀察產(chǎn)程動(dòng)力學(xué)進(jìn)展，更強(qiáng)調(diào)其在分娩過程中的時(shí)間概念。其能簡(jiǎn)明記錄與產(chǎn)程有密切關(guān)系的發(fā)現(xiàn)和結(jié)果，完全替代待產(chǎn)記錄單，交叉網(wǎng)線一目了然地反映出產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r。產(chǎn)程異常時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，既不增加工作量，又能提高產(chǎn)科質(zhì)量[6]。

一般來說，臨產(chǎn)后有規(guī)律宮縮開始到宮口擴(kuò)張3 cm所需時(shí)間為潛伏期，時(shí)限＞16 h為潛伏期延長(zhǎng)；占分娩總數(shù)的5%左右，頭盆不稱及胎方位異常的發(fā)生率均高于正常潛伏期[7]。因而認(rèn)為潛伏期延躍是難產(chǎn)最早的信號(hào)，應(yīng)提高警惕，積極處理。宮口擴(kuò)張3 cm至開全所需的時(shí)間為活躍期，其在產(chǎn)程圖上顯示宮口擴(kuò)張曲線傾斜上升，宮縮加強(qiáng)、頻率加快，產(chǎn)程活躍直至宮口開全，包括以下3個(gè)階段：(1)加速階段：產(chǎn)程圖上顯示宮口擴(kuò)張較快；(2)最大傾斜階段：此期宮口擴(kuò)張速度極快；(3)減速階段：宮口擴(kuò)張9～10 cm。宮口開全至胎兒娩出所需時(shí)間為第二產(chǎn)程[8]。本文結(jié)果顯示，觀察組的潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。分析原因：產(chǎn)程曲線異常發(fā)生在潛伏期，往往因未能決定是否臨產(chǎn)而延誤處理。因而對(duì)潛伏期有延長(zhǎng)傾向者，應(yīng)積極處理，對(duì)35歲以上的高齡產(chǎn)婦或有宮頸手術(shù)史者應(yīng)特別提高警惕。產(chǎn)程曲線異常發(fā)生于宮頸擴(kuò)張活躍早期者，容易早發(fā)現(xiàn)、早處理，可根據(jù)處理后宮頸擴(kuò)張和胎兒先露下降后的進(jìn)展情況，較早地決定是否需進(jìn)行剖宮產(chǎn)[9]。產(chǎn)程曲線異常發(fā)生于宮頸擴(kuò)張活躍晚期及第二產(chǎn)程者，處理難度增加，母兒預(yù)后較差。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)程各階段胎頭位置均高于對(duì)照組，其中宮口擴(kuò)張5 cm時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。表明頭位難產(chǎn)因素的產(chǎn)程均伴有不同程度的產(chǎn)程延長(zhǎng)及宮口擴(kuò)張延緩。在產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)到難產(chǎn)時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)通知醫(yī)師查看病人，行陰道檢查了解胎方位和骨盆情況，通過綜合判斷及時(shí)選擇再試產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)術(shù)，避免盲目待產(chǎn)[10]。

總之，產(chǎn)程圖是產(chǎn)科工作者觀察和處理產(chǎn)程的重要工具，可以使這些頭位難產(chǎn)的變異反映在產(chǎn)程進(jìn)展中，提示我們及時(shí)采取措施，減少母嬰合并癥的發(fā)生，確保母嬰安全。

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