陳小微，陶麗萍，陳壇辀，黃智銘

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

缺血性結(jié)腸炎是中老年人易發(fā)的急性腸缺血疾病之一，好發(fā)于結(jié)腸血供相對(duì)較差的部位，如脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸等處，因腸壁灌注不良，常引起下消化道出血[1]。目前，缺血性結(jié)腸炎診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上癥狀和體征無(wú)明顯特異性，故給早期診斷帶來(lái)困難。我院于1999年1月至2009年12月收治缺血性結(jié)腸炎患者共19例，現(xiàn)就其結(jié)腸鏡與CT表現(xiàn)作比較分析，以探討其診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院據(jù)典型臨床癥狀，結(jié)合結(jié)腸鏡檢查，同時(shí)排除急性腸炎、炎癥性腸病、偽膜性腸炎等疾病，診斷為缺血性結(jié)腸炎患者共19例，其中男7例，女12例。年齡47～84歲，平均年齡（68±2）歲。臨床癥狀：19例患者中發(fā)生腹痛19例，時(shí)間≤72 h 13例，>72 h 6例，1例病程達(dá)20d。發(fā)生便血17例，均與腹痛同時(shí)出現(xiàn)，腹瀉14例，惡心嘔吐9例，發(fā)熱4例。合并高血壓9例（其中高血壓心臟病合并房顫2例），糖尿病2例，冠心病1例，膽管惡性腫瘤1例，肺部感染1例，慢性阻塞性肺病1例，闌尾切除術(shù)后1例。

1.2 方法 回顧性統(tǒng)計(jì)如下資料：①臨床癥狀如腹痛、便血、腹瀉及伴隨發(fā)熱、惡心嘔吐等發(fā)生率；②入院24 h～1周內(nèi)行電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)果：累計(jì)范圍、表現(xiàn)、嚴(yán)重程度，并按Marston標(biāo)準(zhǔn)[2]分為一過(guò)型、狹窄型、壞疽型；③入院72 h內(nèi)CT平掃及造影劑增強(qiáng)掃描結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 腸鏡檢查 15例于72 h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查，1例于1周內(nèi)檢查。病變部位：?jiǎn)渭兝奂耙覡罱Y(jié)腸2例，降結(jié)腸近脾曲1例；以乙狀結(jié)腸為中心，同時(shí)累及降結(jié)腸5例，同時(shí)累及肛周、直腸、降結(jié)腸2例；以降結(jié)腸為中心，同時(shí)累及脾曲、橫結(jié)腸2例。鏡下表現(xiàn)一過(guò)型13例，占86.7%，表現(xiàn)為黏膜充血水腫、糜爛，及散在多發(fā)潰瘍，少許出血，病變與正常黏膜界限清楚（見(jiàn)圖1）。狹窄型2例：見(jiàn)結(jié)腸黏膜腫脹充血，腸腔狹窄，散在斑片狀潰瘍伴出血。未見(jiàn)壞疽型。各例活檢病理提示為結(jié)腸黏膜急性炎癥或慢性炎癥，部分為纖維組織見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞。其中3例腸鏡誤診為潰瘍性結(jié)腸炎，診斷敏感性達(dá)80%。

圖1 結(jié)腸鏡下缺血性結(jié)腸炎一過(guò)型表現(xiàn)

2.2 CT檢查 11例于72 h內(nèi)行腹部CT，3人行CTA。CT發(fā)現(xiàn)病變累及直腸3例，乙狀結(jié)腸5例，降結(jié)腸6例，升結(jié)腸1例，肝區(qū)1例，CT主要表現(xiàn)為腸壁水腫增厚（見(jiàn)圖2），其中腸腔受壓、狹窄6例；合并腹腔、盆腔積液3例；并發(fā)不全梗阻2例，腸腔積氣、擴(kuò)張1例，后腹膜淋巴結(jié)腫大1例，腸腔周?chē)鷹l索狀高密度影1例，陰性4例。CTA發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈及兩側(cè)髂總動(dòng)脈附壁血栓1例、腸系膜上動(dòng)脈起始部附壁血栓1例，陰性1例。CT誤診為炎癥性腸病1例，診斷敏感性為63.6%，低于腸鏡診斷的敏感性（為80%）（四格表確切概率法，P=0.02）。

圖2 CT可見(jiàn)腸壁水腫增厚，左半結(jié)腸腸壁增厚，腫脹，腸腔受壓、狹窄明顯

2.3 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸情況 19例經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)，2例發(fā)生一過(guò)性不全腸梗阻，1例好轉(zhuǎn)后因原發(fā)疾病為惡性腫瘤而自動(dòng)出院。2例1個(gè)月后復(fù)查腸鏡未見(jiàn)異常。

3 討論

缺血性結(jié)腸炎是由于腸血管功能或形態(tài)變化所致腸壁血管缺血而導(dǎo)致的疾病，是下消化道出血的常見(jiàn)病因之一，也是老年人常見(jiàn)的腸道缺血性疾病。本例特點(diǎn)：①本組中男女比例為7:12，年齡>60歲者占89.5%，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道基本相符。②臨床癥狀：該病常有腹痛、便血和腹瀉三聯(lián)癥。19例均有腹痛，病程多在72h以?xún)?nèi)，便血常同時(shí)出現(xiàn)（占78.9%），腹瀉占73.7%。③基礎(chǔ)病：高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，可導(dǎo)致腸管絕對(duì)或相對(duì)缺血而誘發(fā)本病。本研究發(fā)現(xiàn)合并高血壓者占47.4%，糖尿病10.5%，房顫10.5%，冠心病5.3%，另外還有腫瘤、感染、COPD等危險(xiǎn)因素。④預(yù)后：19例均治療好轉(zhuǎn)，2例發(fā)生一過(guò)性不全腸梗阻。

本組缺血性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡特點(diǎn)：①病變部位：多位于乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸（占60%和53.3%），少數(shù)累及直腸（占13.3%），為單純性或節(jié)段性多發(fā)病變，因該部位的血供由腸系膜下動(dòng)脈的分支所支配，而其分支的聯(lián)絡(luò)線長(zhǎng)、吻合支少，易發(fā)生供血相對(duì)不足。②病變分型：以一過(guò)型為主（占86.7%），狹窄型占13.3%，各型發(fā)生率與文獻(xiàn)[4]報(bào)道相似，提示本病多為一過(guò)型，預(yù)后良好。③病理活檢：15例活檢均為非特異性病變，呈急性或慢性黏膜炎癥表現(xiàn)。

CT也被認(rèn)為是缺血性結(jié)腸炎診斷的另一項(xiàng)有效檢查，該病的CT表現(xiàn)可分為濕、干、氣三型[5]：主要表現(xiàn)為腸壁水腫，強(qiáng)化，腸腔狹窄，以及受累腸腔積氣，擴(kuò)張。本研究中濕型3例，干型3例，氣型1例，多累及左半結(jié)腸，與結(jié)腸鏡相符。

經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，腸鏡能確定病變程度、范圍和階段，并可行活檢以鑒別腫瘤、結(jié)核等其他病變，因此，確立早期診斷應(yīng)在72h內(nèi)即行內(nèi)鏡檢查，并行常規(guī)活檢，注意鏡下與潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別。另外，缺血性結(jié)腸炎CT的表現(xiàn)為腸壁增厚，為非特異性，其診斷敏感性（為63.6%）低于結(jié)腸鏡（為80%）。另外，本研究中3例行CTA中發(fā)現(xiàn)血栓者2例，CTA有助于及早尋找病因。

綜上所述，在臨床上對(duì)于年齡偏大的急性腹痛患者，如合并有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，特別是當(dāng)伴有少量便血時(shí)，應(yīng)高度警惕本病的可能。該病應(yīng)注意與結(jié)腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等相鑒別。本病多為自限性，預(yù)后良好。早期行結(jié)腸鏡檢查能幫助發(fā)現(xiàn)病變部位、程度，以利診斷。腹部CT對(duì)本病的診斷敏感性低于結(jié)腸鏡，需進(jìn)一步選擇最佳檢查時(shí)機(jī)，二者聯(lián)合檢查更有利于早期診斷。

[1]陸瑋.腸道血管疾病[M]//陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué). 13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:2031-2035.

[2]Jorge B, Ravi PK, Conor PD. Investigation and management of ischemic colitis[J]. Cleveland Clin J Med,2003,70(11):920-921.

[3]項(xiàng)平, 季大年, 周鋆. 缺血性結(jié)腸炎70例內(nèi)鏡及臨床特點(diǎn)[J].中華消化內(nèi)鏡, 2008,2(1):1-3.

[4]Green BT,Tendler DA .Ischemic colitis: a clinical review[J].South Med J,2005,98(2):217-222.

[5]Ruedi F,Thoeni,John PC.CT imaging of colitis[J].Radiology, 2006, 240(9):623-638.