李錦燕，吳紅娟，賈曉慧

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 溫州 325027）

紅霉素在臨床上應(yīng)用廣泛，對支原體、衣原體及細(xì)菌感染均有顯著療效，但其具有對輸注靜脈產(chǎn)生刺激性疼痛、胃腸道反應(yīng)等副作用。許多患兒由于不能耐受而拒絕治療或頻繁要求更換穿刺部位，因此易導(dǎo)致再穿刺困難和治療中斷。如何保護(hù)靜脈輸液通道，減輕患兒痛苦，已引起臨床的關(guān)注。本科于2009年5-7月，在輸注紅霉素前采用復(fù)方利多卡因乳膏對輸液局部進(jìn)行涂抹，取得了良好的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇在本科住院需使用乳酸紅霉素治療的患兒46人，男25人，女21人；年齡4～14歲，平均8.37歲。其中42人為支原體肺炎患兒，余4人為臨床疑似非典型病原體感染者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組：在征得患兒及家屬同意后，46人均采用前后自身對照方法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。當(dāng)患兒首次穿刺置管時(shí)，采用抽簽的方法決定其是否涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，下次則自動進(jìn)入與上次相反的組別。所有患兒均經(jīng)歷二次以上靜脈置管和輸液。46例總計(jì)穿刺置管108次，其中觀察組53例次，對照組55例次。觀察組：穿刺前選好靜脈，先用溫水洗凈皮膚上的污垢，從穿刺點(diǎn)下方1.5cm處沿靜脈向心走向均勻涂抹復(fù)方利多卡因乳膏7.0cm ×1.5cm，1 g/cm2，覆蓋薄膜，120min后揭去薄膜并洗盡涂抹的乳膏。穿刺置管（固定用敷貼其上緣距穿刺點(diǎn)1.5～2.0 cm）成功后，輸注紅霉素液，通常6～8h能夠完成紅霉素輸注，輸畢用5%葡萄糖液沖管后常規(guī)封管。對于個(gè)別估計(jì)輸注超時(shí)較多的患兒在涂抹紅霉素6h后可重復(fù)涂抹。再次涂抹的范圍：從固定用敷貼上緣開始向心走向7.0cm×1.5cm，1 g/cm2，覆蓋薄膜，120min后揭去薄膜并用干紗布擦去涂摸的乳膏。隨后每天輸注紅霉素前60min均按上述方法涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，直至該留置針拔除。對照組：涂抹普通護(hù)手霜，方法同上。兩組患兒的年齡、性別、病種、臨床用藥、紅霉素滴注液濃度、滴速及輸注部位差異均無顯著性。操作均由三位固定的高年資護(hù)師執(zhí)行。

1.2.2 觀察指標(biāo)：每日觀察紅霉素輸注時(shí)靜脈疼痛程度、局部靜脈有無紅腫、條索樣改變及硬結(jié)等，并記錄靜脈留置針置留時(shí)間。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用面部表情分級評分表對疼痛進(jìn)行評分[1]，該方法用6種面部表情（從微笑至哭泣）來表達(dá)疼痛程度，由患兒指出表示其疼痛程度的表情。②按INS學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)判定靜脈炎分級[2]，即0級：沒有癥狀；I級：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；II級:穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；III級：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒靜脈疼痛與靜脈炎發(fā)生率的比較結(jié)果見表1。從表1可以看出，觀察組的靜脈疼痛發(fā)生率和靜脈炎的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患兒靜脈疼痛程度及靜脈留置針維持時(shí)間 觀察組疼痛程度明顯下降，與對照組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。觀察組留置靜脈使用時(shí)間平均為（2.264±0.989）d，明顯高于對照組的（1.645±0.893）d（P<0.01）。

表1 兩組患兒靜脈疼痛、靜脈炎發(fā)生情況比較

表2 兩組患兒靜脈疼痛程度比較（例次數(shù)）

3 討論

乳酸紅霉素液為酸性液體，即使配制成0.1%的濃度，其pH值（為6.5）仍低于血漿，輸入后易造成局部pH值改變，導(dǎo)致血管痙攣[3]，內(nèi)膜組織缺血低氧而發(fā)生壞死，形成靜脈炎。靜脈的炎癥又使血管壁的通透性增高，導(dǎo)致輸入藥物滲漏至皮下，刺激神經(jīng)末梢，引起疼痛。兒科患兒由于年齡小，耐受能力差，常因此而出現(xiàn)哭鬧并頻繁要求更換輸注部位，從而縮短了留置靜脈的使用時(shí)間，造成再穿刺困難并影響疾病治療，更加重了家長的焦慮情緒。如何減輕藥物輸注引起的靜脈疼痛，臨床上曾有不同的方法，如采用硫酸鎂、鹽酸利多卡因、地塞米松磷酸鈉、鹽酸山莨菪堿等藥物進(jìn)行外敷、靜推或靜滴，取得了一些療效[4]，但均有不足之處，如采用利多卡因靜推，劑量很難把握；若用藥物濕敷，穿刺點(diǎn)局部則不易保持干燥和無菌。

本實(shí)驗(yàn)采用復(fù)方利多卡因乳膏對局部皮膚進(jìn)行涂抹，結(jié)果表明復(fù)方利多卡因乳膏可使患兒在紅霉素輸注過程中疼痛的發(fā)生率從50.9%下降到17.0%（P<0.05），疼痛程度也明顯減輕（P<0.05）。究其原因可能是其主要成分利多卡因作為常用的短效局部麻醉藥，對皮膚、黏膜穿透力強(qiáng)，能迅速產(chǎn)生局麻效果（約2 min）。它還能通過阻斷Na+內(nèi)流，使疼痛閾值升高，從而緩解局部疼痛[5]。而另一成分丙胺卡因，是目前已知的時(shí)效最長的局部麻醉藥物[6]，具有輕度擴(kuò)張血管作用。局部血流量增加，血流速度加快，迅速稀釋了輸入藥物的濃度，從而減輕紅霉素對血管壁的刺激。此外，復(fù)方利多卡因乳膏還能降低血管內(nèi)膜及中膜細(xì)胞對藥物刺激的感應(yīng)性，阻斷了血管壁對刺激性藥物的反應(yīng)和吸收，故能起到預(yù)防靜脈炎[7]，延長留置靜脈使用時(shí)間的作用。復(fù)方利多卡因乳膏局部涂抹可明顯減輕紅霉素輸注時(shí)的靜脈疼痛反應(yīng)，減少靜脈穿刺次數(shù)和預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，值得推廣。

但同時(shí)由于在紅霉素輸注過程中使用了復(fù)方利多卡因乳膏，一旦出現(xiàn)輸液滲漏及靜脈炎時(shí)，患兒疼痛不適感不明顯，容易造成疏忽以致于發(fā)生護(hù)理事件。所以，在使用復(fù)方利多卡因乳膏輔助輸液時(shí)，除正確選擇血管，提高穿刺技術(shù)，合理安排藥物輸注順序外，護(hù)士更應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理輸液滲漏等問題，以確?；純喊踩?。

在本組中，筆者還觀察到有2例患兒盡管靜脈較粗直，但不管使用復(fù)方利多卡因乳膏與否，每天輸注紅霉素都發(fā)生滲漏；而1例靜脈較細(xì)的患兒，輸注時(shí)沒有涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，靜脈通路也能維持3d，這是否與個(gè)體靜脈壁結(jié)構(gòu)差異有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。

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