周海速，宋華羽，潘彩清，湯曉芬

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 第二手術(shù)室，浙江 溫州 325000）

近年來(lái)隨著直腸腫瘤保肛新理論、新技術(shù)及新器械的發(fā)展，低位直腸癌保肛手術(shù)的比例明顯增大。全直腸系膜切除（total mesorectal exsicion，TME）聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）使低位甚至超低位直腸腫瘤未侵犯肛門外括約肌且保肛愿望強(qiáng)烈的患者既保住了肛門又達(dá)到腫瘤根治的目的，使保肛根治術(shù)不再受距離的限制，大大提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，成為醫(yī)生們首選的手術(shù)方式[1]。這種新術(shù)式的開展給我們術(shù)中護(hù)理配合工作提出了新的要求，特別是在手術(shù)部位暴露及人員器械管理上增加了難度。我院肛腸外科從2008年1月至2009年7月采用TME聯(lián)合ISR為50例低位直腸腫瘤患者實(shí)施了手術(shù)，取得良好效果?，F(xiàn)將術(shù)中護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共50例，男34例，女16例，年齡34～82歲， 平均年齡（65.0±10.2）歲。病理類型：高分化腺癌14例，中分化腺癌23例，乳頭狀癌6例，絨毛狀腺瘤癌變4例，巨大絨毛狀腺瘤3例。腫瘤距肛緣距離2.0～5.5 cm。腫瘤直徑1.5～6.0 cm。手術(shù)平均時(shí)間3 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹部操作：手術(shù)均采用下腹正中切口，常規(guī)進(jìn)腹，游離乙狀結(jié)腸；按TME技術(shù)沿直腸系膜臟壁層之間銳性分離直達(dá)盆底。

1.2.2 肛門部操作：充分?jǐn)U肛暴露肛管后，依據(jù)腫瘤下緣距齒線的距離不同選擇不同的切口位置，環(huán)形切開肛管黏膜進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙。將肛管口側(cè)切緣鎖邊縫合封閉直腸出口，繼續(xù)沿盆腔方向分離直至與腹部組會(huì)師，移除標(biāo)本。將結(jié)腸與肛管吻合，吻合口置2根腹腔乳膠引流管做支撐引流。

1.3 結(jié)果 50例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)相關(guān)的護(hù)理并發(fā)癥。經(jīng)術(shù)后10d的觀察發(fā)現(xiàn)無(wú)切口感染及吻合口瘺；發(fā)生吻合口狹窄2例；28個(gè)月的出院后隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者控便良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 訪視：巡回護(hù)士術(shù)前需詳細(xì)了解病情及手術(shù)方案，評(píng)估術(shù)中可能遇到的問(wèn)題， 擬定相應(yīng)的處理預(yù)案。由于該手術(shù)關(guān)乎患者術(shù)后日常排便功能，多數(shù)患者往往對(duì)手術(shù)心存疑慮，根據(jù)患者不同的認(rèn)知程度給予適當(dāng)?shù)闹v解，使其能以積極的心理狀態(tài)面對(duì)手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)用物準(zhǔn)備：該手術(shù)涉及上下2個(gè)手術(shù)區(qū)域，需備好以下特殊用物: 直線切割器、不同長(zhǎng)度的電刀與吸引器頭、精密血管器械與可吸收縫線、暴露肛門用擴(kuò)肛器等。2路吸引裝置與2副手術(shù)托盤、頭燈、高分子聚氨酯彈性體位墊。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 麻醉與手術(shù)體位：給患者建立頸外留置靜脈通路。協(xié)助麻醉師行腰硬聯(lián)合麻醉，必要時(shí)行全麻。安置患者頭低臀高膀胱截石位，骶尾部墊厚約7cm軟墊；在小腿與足跟部托一個(gè)托腿架；避免小腿部無(wú)支撐物， 重力作用使小腿處于自然下垂位，腘部受壓， 而下肢遠(yuǎn)端血管神經(jīng)主要行走于腘窩， 因而導(dǎo)致腘神經(jīng)受壓損傷[2]。肩部墊雙層棉墊以肩托固定，防止術(shù)中移位。體位擺放前后均應(yīng)注意血壓變化，尤其是對(duì)心功能較差者應(yīng)特別注意，緩慢擺放一側(cè)下肢后，間隔3 min后再緩慢擺放另一側(cè)下肢， 避免由于操作不當(dāng)導(dǎo)致急性肺水腫或血壓突然降低引起休克的發(fā)生[3]。

2.2.2 巡回護(hù)士配合：①用物清點(diǎn)：腹部組與會(huì)陰組手術(shù)在兩個(gè)切口同時(shí)進(jìn)行，用物清點(diǎn)需做好分別記錄。②合理布局：上下兩組需要有各自獨(dú)立的電刀、吸引裝置及放器械用托盤；電刀放置主刀右手側(cè)，吸引器放置左側(cè)；器械托盤上下各放一個(gè)；腹部組放于手術(shù)床頭端，需確保患者呼吸循環(huán)通暢；會(huì)陰組平行放置于患者大腿左側(cè)，高過(guò)大腿約5cm。③術(shù)野燈光的調(diào)節(jié)：腹部及肛門組在分離及止血等操作時(shí)由于手術(shù)位置深，術(shù)野暴露不直觀，特別是骨盆狹小患者，均需要巡回護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的操作步驟，及時(shí)調(diào)節(jié)好燈光；術(shù)前最好選擇有3盞無(wú)影燈的手術(shù)間。④觀察病情：密切觀察病情變化，及時(shí)掌握手術(shù)進(jìn)程，準(zhǔn)確記錄出入量，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.3 器械護(hù)士配合：①兩組手術(shù)要同時(shí)配備2位器械護(hù)士，嚴(yán)格遵守清點(diǎn)核對(duì)制度，保證術(shù)中安全。②腹腔探查后在游離直腸及系膜時(shí)要遞加長(zhǎng)型電刀、吸引器頭及深部體腔用的器械。肛門部操作空間狹小，暴露困難，遞強(qiáng)生公司生產(chǎn)的擴(kuò)肛器與經(jīng)自主改制后的肛門鏡聯(lián)合頭燈照射，解決了肛管暴露難問(wèn)題。③處理腫瘤過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o瘤技術(shù)操作；防止腹部游離過(guò)程中腫瘤細(xì)胞脫落種植，予干棉球一個(gè)塞入肛管至切口線上方。嚴(yán)格區(qū)分兩組手術(shù)所有器械和敷料， 嚴(yán)禁混用。標(biāo)本去除后，待快速冰凍報(bào)告切緣陰性，方可更換術(shù)中器械及用物。④準(zhǔn)備縫線或吻合器將結(jié)腸與肛管吻合。清點(diǎn)用物無(wú)誤后，尤其是器械完整性及棉球數(shù)量等，逐層關(guān)創(chuàng)。

3 討論

TME聯(lián)合ISR切除手術(shù)術(shù)中主要護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策如下。

3.1 潛在壓瘡的危險(xiǎn) 由于本組患者平均年齡偏大，術(shù)前檢查均有不同程度的貧血、低蛋白血癥，再加上術(shù)前腸道準(zhǔn)備使?fàn)I養(yǎng)攝入減少、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等多方面因素都增加了皮膚組織對(duì)壓力的易感性，使患者術(shù)中乃至術(shù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)大大提高。護(hù)理上應(yīng)早期識(shí)別患者存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，術(shù)前訪視時(shí)有效評(píng)估患者壓瘡危險(xiǎn)因素（年齡、皮膚類型、身體機(jī)能狀況、手術(shù)時(shí)間等）；術(shù)中采取各種有效措施，充分發(fā)揮護(hù)士在壓瘡防治中的作用，提高壓瘡防治的實(shí)踐水平[4]。

3.2 手術(shù)野暴露困難 該手術(shù)在盆腔與肛門部操作，位置深、暴露往往不滿意，給術(shù)中操作帶來(lái)很大的困難。原因如下：①麻醉效果不佳，患者腹肌與肛門括約肌緊張；②手術(shù)體位擺放不當(dāng)；③患者自身的原因（下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、骨盆狹小、駝背畸形、肥胖）。其針對(duì)性措施：①施行腰硬麻醉聯(lián)合全身麻醉；②置患者予頭高臀低截石位，骶尾部墊厚約7 cm軟墊；這樣能將骨盆上抬，會(huì)陰部懸離床尾，使整個(gè)盆腔上移變淺，同時(shí)可防止小腸滑入盆腔而影響操作。經(jīng)觀察：改進(jìn)后的截石位暴露良好，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，提高了工作效率；③使用擴(kuò)肛器聯(lián)合經(jīng)自主改制的肛門鏡、加長(zhǎng)電刀頭、吸引器，再將主刀配以頭燈照明，主刀環(huán)形切開肛管黏膜前，給1:100000腎上腺素生理鹽水局部注射，擴(kuò)肛與暴露更良好。手術(shù)拖盤采取頭尾分別放置，避免了操作空間的狹小和擁擠問(wèn)題。④對(duì)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、骨盆狹小、駝背畸形等特殊患者，我們采取下肢擱腿板外展加托腿器支撐的方法對(duì)截石位進(jìn)行改良，便于術(shù)野暴露操作。本組遇見1例慢性股關(guān)節(jié)炎的患者，屈髖與下肢外展明顯受限，擺放的手術(shù)體位暴露還不理想，有待今后進(jìn)一步研究改進(jìn)。

3.3 預(yù)防醫(yī)源性腫瘤種植、擴(kuò)散 在腫瘤手術(shù)治療過(guò)程中，規(guī)范的無(wú)瘤技術(shù)操作雖然做起來(lái)比較繁瑣，但絕不能疏忽，因?yàn)槲覀兗仁侵苯訄?zhí)行者又是督促檢查和管理者，應(yīng)高度重視，避免癌細(xì)胞在術(shù)中醫(yī)源性種植、擴(kuò)散，以提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。術(shù)前查看患者的初步病理診斷及相關(guān)檢查，了解手術(shù)方案，做好充足的手術(shù)器械準(zhǔn)備。術(shù)中合理安排器械使用，建立相對(duì)“瘤區(qū)”和“無(wú)瘤區(qū)”，兩組器械與敷料嚴(yán)禁混用。手術(shù)野盡可能充分暴露，盡量避免對(duì)腫瘤的擠壓、牽拉。瘤體切除后放于指定標(biāo)本盤內(nèi)，等快速冰凍病理報(bào)告切緣陰性，方可更換手術(shù)器械及用物，術(shù)者及器械護(hù)士更換手術(shù)衣及手套， 術(shù)區(qū)加鋪無(wú)菌巾。

TME聯(lián)合ISR切除手術(shù)是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、難度較大的外科操作技術(shù)，手術(shù)護(hù)士作為手術(shù)過(guò)程的直接管理與操作者，對(duì)手術(shù)的成功，手術(shù)質(zhì)量的提高，起著至關(guān)重要的作用。因此，術(shù)前需充分做好手術(shù)準(zhǔn)備；術(shù)中將患者體位擺放合理、暴露充分、有效防止壓瘡；合理安排多區(qū)域手術(shù)的無(wú)菌布局，密切觀察患者的病情變化；嚴(yán)格器械管理，規(guī)范無(wú)菌無(wú)瘤技術(shù)操作，盡量避免切口感染與醫(yī)源性腫瘤種植。

[1]宋華羽,李激,左志貴，等.內(nèi)括約肌切除術(shù)治療低位直腸腫瘤26例 [J].中華普通外科雜志, 2008, 23(10):764-767.

[2]盧愛華.改良截石位在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,5(26):93.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003 :1808.

[4]謝小燕,劉雪琴.對(duì)護(hù)士壓瘡防治相關(guān)知識(shí)現(xiàn)狀的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(1):67-68.