王健生,李長鋒,張寶剛

(1.吳江市第二人民醫(yī)院消化內科,江蘇吳江215221;2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內鏡中心,吉林長春130033)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜固有腺體萎縮為基礎的慢性炎癥過程,重度萎縮性胃炎后期常出現(xiàn)腸上皮化生及異型增生,甚至癌變;國內外學者已將CAG列為胃癌重要的癌前病變[1],因此慢性萎縮性胃炎病理診斷報告的規(guī)范化及對臨床對癌前病變的緊密隨訪、積極治療,對監(jiān)測胃癌的發(fā)生非常重要,以往報道內鏡下萎縮表現(xiàn)與病理診斷相關性差,本文通過對胃鏡下診斷CAG與病理診斷結果進行對比分析,探討兩者的相關性,以達到更好地診斷、治療及隨訪CAG的目的,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇2008年9月至2009年8月在我院內鏡中心行胃鏡檢查并經內鏡診斷為CAG的112例患者取黏膜組織行病理診斷。其中男68例;女44例,年齡35-72歲,平均56.36歲,所有病例均排除消化性潰瘍,消化道腫瘤及其它上消化道疾病。

1.2CAG胃鏡下表現(xiàn)[2]A.黏膜紅白相間,以白為主;B.黏膜變薄、皺襞變平甚至消失,黏膜血管顯露;C.黏膜粗糙不平,呈顆粒或結節(jié)狀改變。

1.3病理學方法與標準112例全部直視下胃竇大彎側、小彎側(距幽門2-3 cm)、胃角、胃體大彎側(距賁門8 cm)、胃體小彎側(距胃角近側4 cm)、賁門下及胃底各取一塊黏膜組織,典型表現(xiàn)部位另取,每部位分開裝瓶,均經10%中性福爾馬林液固定。常規(guī)石蠟制片,行HE及Giemsa染色。由固定病理醫(yī)師診斷。萎縮程度以固有腺體萎縮進行分度。減少1/3以內為輕度;減少1/3-2/3為中度;減少2/3以上為重度;黏膜肌層增厚;腸上皮化生或假幽門腺化生(可有可無);固有膜炎癥(可有可無);淋巴濾泡形成(可有可無).只要慢性胃炎的病理活檢顯示固有腺體萎縮即可診斷為萎縮性胃炎,而不管活檢標本的萎縮塊數(shù)和程度。

1.4統(tǒng)計學方法用SPSS17.0進行數(shù)據處理,P＜0.05為差異顯著,有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1胃鏡診斷與病理結果胃鏡直視下診斷為CAG 112例,病理診斷為慢性淺表性胃炎(CSG)24例,CAG 88例,其中伴腸上皮化生48例,異性增生12例,CAG胃鏡診斷與病理診斷符合率為78.57(88/112)%。

2.2胃鏡下各種表現(xiàn)與病理結果的關系見表1。

表1 胃鏡下CAG各種表現(xiàn)的病理診斷結果(例數(shù),%)

表2 胃鏡下CAG各種表現(xiàn)對病理診斷的敏感性和特異性(%)

2.3不同部位的萎縮結果胃竇部104例(92.86%),胃角24例(21.43%),胃體小彎側12例(10.71%),賁門下 4例(3.57%),胃底及胃體大彎側0例(0%)。

3 討論

國外學者提出的胃癌發(fā)病多階段模式已被普遍接受,即從正常粘膜到淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生和不典型增生到胃癌[3],國外報道顯示大約10%的中、重度萎縮性胃炎平均經過7.8年將發(fā)展為胃的惡性腫瘤;我國胃癌研究會也將萎縮性胃炎作為胃癌重要的癌前病變進行研究,癌變率約為2-6%;北京大學第三醫(yī)院經121例萎縮性胃炎患者18年的隨訪,其中6例癌變,占5%,說明CAG與胃癌有著較密切的關系,故早期發(fā)現(xiàn)CAG并給予相應的干預治療措施將有效地預防胃癌的發(fā)生。

內鏡直視與病理檢查相結合是目前發(fā)現(xiàn)和診斷CAG的最佳方法[4]。以往報道內鏡下萎縮表現(xiàn)與病理診斷相關性差,本研究結果初步表明,胃鏡直視下CAG的診斷與病理診斷的符合率為78.57%,還存在 21.43%的誤差,與國內報道[5,6]34.3%-85.45%的基本相符,本組資料顯示:胃鏡下CAG的各種表現(xiàn)對病理診斷CAG的敏感性為13.64%-63.64%。這說明CAG在胃鏡下可同時存在多種表現(xiàn),僅一種表現(xiàn)的存在或缺少皆不能確定或排除CAG。敏感性最高的鏡下三種表現(xiàn)共同存在,為63.64%,這說明胃鏡下具有CAG典型內鏡特征,仍有33.33%的病理診斷為非CAG。但是,胃鏡下黏膜粗糙不平,呈顆?；蚪Y節(jié)狀對CAG、腸上皮化生、以及異型增生的病理診斷都有很高的特異性,分別為91.67%、90.91% 、88.00%。因此,欲提高胃鏡直視下診斷CAG的準確性及隨訪的針對性、以及其嚴重程度及是否伴有腸化和異型增生等,應當重視對上述部位的活檢。

胃鏡下診斷與病理診斷符合率不高可能與以下因素有關,我們對于鏡下診斷萎縮性胃炎的第一印象往往都是粘膜紅白相間以白為主,而這一點同樣受到諸多因素干擾,如內外環(huán)境的溫度、年齡、胃內壓力、患者血紅蛋白高低、胃鏡型號、操作者胃內充氣過多時及內鏡醫(yī)師的臨床經驗對內鏡下表現(xiàn)判斷引起的差異等,本研究中黏膜紅白相間,以白為主,皺襞變平甚至消失,黏膜血管顯露的敏感性僅為25%,而蔡佳[7]等認為不能將單一的胃黏膜紅白相間以白為主作為萎縮性胃炎的診斷標準。其次鉗取活檢組織深度是否達到粘膜肌層,以及活檢部位的精準性,我們要求直視下垂直取材,但在實際操作中不同部位都做到這一點是有難度的。再次就是在標本包埋、切片過程中是否按規(guī)范操作,閱片時病理醫(yī)師對診斷標準的理解也存在差別,增加了漏診或誤診的幾率,從而導致了相符率低。

本研究雖然在活檢部位上較其他研究增加了賁門下和胃底,并且將胃體小彎和胃體大彎側做常規(guī)檢查,目的是為了提高萎縮的檢出率,但結果顯示并沒有超出國內報道,胃體、胃底及賁門下共檢出16例(14.29%),都合并有胃竇部萎縮,這可能與我國萎縮性胃炎多從胃竇小彎側開始出現(xiàn)腺體變性、破壞及消失,逐漸向后壁、前壁、大彎側擴展,由灶性連成片,波及大部分胃竇,進而沿小彎向胃體胃底發(fā)展,故單單增加這些部位的活檢不能提高萎縮性胃炎的檢出率,但對于萎縮的進展有一定的價值,便于隨訪。

因此,為了提高萎縮性胃炎的檢出率,既要加強對胃鏡下形態(tài)的認識,更要重視典型部位的活檢,這也是通過病理的認證來提高內鏡醫(yī)師的診斷水平,更好的提高胃鏡診斷與病理診斷的符合率。

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[5]吳改玲,藍 宇,王 杞.胃鏡與病理診斷慢性萎縮性胃炎相關性的調查[J].中華消化內鏡雜志,2004,21(2):120.

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[7]蔡 佳,羅和生,丁一娟,等.胃鏡下紅白相間以白為主的表現(xiàn)與慢性萎縮性胃炎的關系[J].中華消化內鏡雜志,2004,21(5):334.