秦建兵,解建軍,馬廣貞,周 莉

(1.聊城市第三人民醫(yī)院病理科,山東聊城252600;2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城市第二醫(yī)院病理科,山東臨清252601)

副神經(jīng)節(jié)瘤為非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)所發(fā)生的腫瘤,可分為交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤及副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤兩大類(lèi)[1],主要分布在頭頸部、腹膜后、縱隔及膀胱等部位。多表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的質(zhì)硬結(jié)節(jié)[2],可能誤診為炎性病變或其他良惡性腫瘤,臨床多以術(shù)中冰凍或術(shù)后病理檢查確診。穿刺細(xì)胞學(xué)、術(shù)中印片或刮片細(xì)胞學(xué)檢查是一種操作簡(jiǎn)單、診斷快速的檢查方法,在臨床上應(yīng)用較為廣泛,但對(duì)于副神經(jīng)節(jié)瘤的細(xì)胞學(xué)診斷國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。我們收集4例此類(lèi)病變的細(xì)胞學(xué)涂片,重點(diǎn)觀察其細(xì)胞學(xué)特點(diǎn),并與易混淆的涎腺肌上皮瘤、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、非霍奇金氏淋巴瘤及惡性黑色素瘤的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行比較。

1 材料與方法

1.1材料收集2000年5月-2006年4月聊城市第二人民醫(yī)院和聊城市人民醫(yī)院病理科4例副神經(jīng)節(jié)瘤細(xì)胞學(xué)病例(穿刺細(xì)胞學(xué)2例、壓片1例、涂片1例)及5例對(duì)照病例(頜下腺漿細(xì)胞樣為主的肌上皮瘤1例,淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤及彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤各1例,惡性黑色素瘤1例,小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例),9例均得到術(shù)后病理證實(shí)。

1.2方法穿刺細(xì)胞學(xué)采用7號(hào)針頭無(wú)負(fù)壓吸取[3],例1、例2均在B超下定位以保證針頭完全進(jìn)入腫瘤,同時(shí)可防止誤穿血管,針頭在腫塊的不同方向反復(fù)提拉旋轉(zhuǎn)數(shù)次后迅速拔出,將吸出物涂在載玻片上,馬上95%乙醇固定,HE染色。例3采用壓片法[4],例4采用刮片法,刮片時(shí)將術(shù)中送檢組織沿最大面剖開(kāi)后用解剖刀沿30度傾斜角輕輕刮取腫瘤剖面,在載玻片上涂平后95%乙醇濕固定,HE染,顯微鏡觀察。

2 結(jié)果

2.1臨床資料本組病例男性2例,女性2例,年齡18-48歲,平均29.2歲。腫瘤大小直徑3-12 cm,發(fā)生在頸部者多表現(xiàn)為質(zhì)硬腫塊,發(fā)生在腹部常見(jiàn)癥狀為腹部疼痛,腹脹。B超、CT檢查均提示病變區(qū)實(shí)性結(jié)節(jié)。兩組臨床情況見(jiàn)表1、2。

表1 4例副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床情況

表2 5例對(duì)照病例的臨床情況

2.2鏡檢4例副神經(jīng)節(jié)瘤的涂片細(xì)胞學(xué)均細(xì)胞量豐富,共同特點(diǎn):涂片呈均勻細(xì)顆粒狀,無(wú)粗顆粒狀細(xì)胞團(tuán),涂片內(nèi)細(xì)胞成份較單一,呈松散粘連性分布(圖1),無(wú)胞質(zhì)或有少量淡染嗜酸性胞質(zhì),細(xì)胞核較小,呈卵圓形或長(zhǎng)梭形,染色質(zhì)細(xì)顆粒狀,可見(jiàn)小核仁,未見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)或胞核內(nèi)包涵體;偶見(jiàn)單個(gè)明顯增大的細(xì)胞核,核膜較光滑,核內(nèi)染色質(zhì)淡染,核仁較大(圖2),偶見(jiàn)長(zhǎng)桿狀支持細(xì)胞(圖 3)。例1、2與例3、4細(xì)胞學(xué)相比,在例3及例4中更易見(jiàn)到粗大的膠原纖維及薄壁分枝狀血管結(jié)構(gòu)(圖4、圖5),且例3、4中的單個(gè)明顯增大的細(xì)胞核更易見(jiàn)到。

圖1 低倍鏡下示細(xì)胞成份單一,呈松散粘連性分布×10

圖2 高倍下示細(xì)胞呈卵圓形或長(zhǎng)梭形,可見(jiàn)核仁明顯的較大的腫瘤細(xì)胞核×40

圖3 高倍下可見(jiàn)長(zhǎng)桿狀支持細(xì)胞×40

圖4 高倍下可見(jiàn)粗大膠原纖維×40

圖5 高倍下示薄壁分枝狀血管細(xì)胞×40

3 討論

副神經(jīng)節(jié)瘤是一種較罕見(jiàn)的發(fā)生在副神經(jīng)節(jié)的腫瘤,可分為交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤和副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤兩大類(lèi),由于其生長(zhǎng)緩慢及臨床癥狀多不典型等特點(diǎn),臨床往往行冰凍檢查或術(shù)前結(jié)節(jié)穿刺以明確診斷,對(duì)于此類(lèi)腫瘤的細(xì)胞學(xué)涂片特點(diǎn)目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道,最早有關(guān)副神經(jīng)節(jié)瘤的涂片細(xì)胞學(xué)特征的描述見(jiàn)于Luis A.Guarda等報(bào)道的一例發(fā)生于十二指腸的副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)中刮片細(xì)胞學(xué)病例,根據(jù)其描述細(xì)胞學(xué)涂片主要以上皮樣細(xì)胞、節(jié)細(xì)胞及紡綞形細(xì)胞為主。

3.1診斷要點(diǎn)副神經(jīng)節(jié)瘤組織學(xué)呈巢狀、腺泡樣或彌漫實(shí)體性結(jié)構(gòu),間質(zhì)富于毛細(xì)血管或較寬的膠原性硬化帶,腫瘤細(xì)胞呈多邊形或卵圓形,細(xì)胞質(zhì)豐富、淡染或嗜酸性細(xì)顆粒狀,腫瘤細(xì)胞巢周邊多見(jiàn)扁平支持細(xì)胞圍繞。在細(xì)胞學(xué)涂片中瘤細(xì)胞多失去胞質(zhì)或僅見(jiàn)少量淡染嗜酸性胞質(zhì),呈單個(gè)或少量幾個(gè)細(xì)胞的松散性串珠樣排列,無(wú)明顯上皮團(tuán)巢樣結(jié)構(gòu),細(xì)胞核呈卵圓形或長(zhǎng)梭形,可見(jiàn)小核仁,偶見(jiàn)單個(gè)散在的明顯的多形核細(xì)胞并伴有較大核仁,可見(jiàn)少量散在長(zhǎng)松形支持細(xì)胞;刮片或壓片細(xì)胞學(xué)中可見(jiàn)分枝狀血管腔隙樣結(jié)構(gòu),血管內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)增生,較寬的紅染膠原性區(qū)域亦可見(jiàn)到。

3.2鑒別診斷①涎腺漿細(xì)胞樣肌上皮瘤:發(fā)生在頸動(dòng)脈體的副神經(jīng)節(jié)瘤由于解剖部位多位于上頸部胸鎖乳突肌前緣,與頜下腺發(fā)生的腫瘤通過(guò)體檢較難鑒別,副神經(jīng)節(jié)瘤細(xì)胞學(xué)涂片鏡下特征與漿細(xì)胞樣肌上皮瘤的穿刺細(xì)胞學(xué)相似,應(yīng)予以鑒別;涎腺以漿細(xì)胞樣細(xì)胞為主的肌上皮瘤針吸涂片呈灰白色細(xì)顆粒狀,鏡下見(jiàn)大量單一增生的漿細(xì)胞樣肌上皮細(xì)胞,呈松散性粘連性分布,極少緊密聚集成團(tuán),胞質(zhì)豐富,呈嗜酸性改變,核居中或偏向一側(cè),核內(nèi)染色質(zhì)淡染,可見(jiàn)細(xì)小核仁(圖5)。而副神經(jīng)節(jié)瘤細(xì)胞學(xué)涂片中腫瘤細(xì)胞大多無(wú)胞質(zhì)或僅有少量淡染胞質(zhì)。②非霍奇金氏淋巴瘤:穿刺物及刮片均細(xì)胞量較豐富,鏡下見(jiàn)涂片背景較污穢,散在啐屑狀壞死,細(xì)胞呈無(wú)粘連性單一性增生;對(duì)照組中例2瘤細(xì)胞核呈圓形或不規(guī)則,核內(nèi)染色質(zhì)淡,無(wú)明顯核仁(圖6);例3示瘤細(xì)胞較大,核內(nèi)染色質(zhì)呈粗顆粒狀,核仁多個(gè),多貼近核膜(圖7),分支狀薄壁血竇樣結(jié)構(gòu)及組大膠原纖維束均未見(jiàn)到。③惡性黑色素瘤:由于副神經(jīng)節(jié)瘤涂片中較易見(jiàn)到散在的具有明顯核仁的細(xì)胞,與圓形細(xì)胞惡性黑色素瘤或透明細(xì)胞肉瘤需鑒別。惡性黑色素瘤穿刺涂片呈粗顆粒狀,涂片細(xì)胞量較豐富,可見(jiàn)不等量的單核、雙核或多核細(xì)胞,核仁單個(gè)或多個(gè),圓形細(xì)胞似腺癌細(xì)胞,胞質(zhì)較豐富嗜酸性,胞質(zhì)內(nèi)偶見(jiàn)黑色素性顆粒,胞核偏向一側(cè),核分裂像多見(jiàn)。④小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌:小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的細(xì)胞學(xué)涂片前背景可見(jiàn)較多凝固性壞死樣物,腫瘤細(xì)胞相互粘連成團(tuán),核內(nèi)染色質(zhì)呈均勻細(xì)磨砂樣,無(wú)明顯核仁,涂片中由于細(xì)胞核破裂所致的核絲多見(jiàn)。與副神經(jīng)節(jié)瘤細(xì)胞學(xué)改變較易區(qū)分。

由于副神經(jīng)節(jié)瘤屬內(nèi)分泌腫瘤,可分泌兒茶酚胺,穿刺或手術(shù)過(guò)程中易引起患者血壓搏動(dòng)[5],有一定的危險(xiǎn)性[6],故需嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)癥。發(fā)生在頸部的可觸及明顯結(jié)節(jié)的大多為副交感神經(jīng)發(fā)生的副神經(jīng)節(jié)瘤,其合成及分泌的兒茶酚胺較少,一般不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,但由于其多位于頸動(dòng)脈分叉處,為防止誤穿血管,仍需詳細(xì)的查體及借助于影像學(xué)檢查行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。且在穿刺過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓及脈搏情況。

綜上所述,副神經(jīng)節(jié)瘤的細(xì)胞學(xué)涂片具有顯著的細(xì)胞學(xué)特征,在熟悉其細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)并掌握與其它易混淆疾病的鑒別診斷的前提下,細(xì)胞學(xué)診斷是一種行之有效的診斷方法。

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