徐 雁 王健全 崔國(guó)慶 印 鈺

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100191)

自 20世紀(jì) 80年代起,隨著腔鏡器械和操作技術(shù)的不斷發(fā)展,肘關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)已逐漸發(fā)展成為一門成熟的技術(shù),臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛,手術(shù)效果也不斷提高。肘關(guān)節(jié)游離體、剝脫性骨軟骨炎、肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的手術(shù)適應(yīng)證,其他如肘關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)粘連、肱骨外上髁炎、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及病因不明的肘關(guān)節(jié)疼痛等也都可以應(yīng)用肘關(guān)節(jié)鏡來(lái)探查和處理[1～3],甚至肘關(guān)節(jié)骨折的復(fù)位也有人應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡來(lái)輔助[4]。但肘關(guān)節(jié)周圍解剖較復(fù)雜,有很多重要的神經(jīng)血管,相對(duì)于其他關(guān)節(jié)而言,肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求更高,術(shù)者必須非常熟悉肘關(guān)節(jié)周圍的解剖。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也較膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥要高[1]。本研究回顧分析我所 1998年 6月～2008年 11月 10年來(lái) 269例肘關(guān)節(jié)鏡操作所發(fā)生的 46例并發(fā)癥(發(fā)生率 17.1%),對(duì)其發(fā)生的原因及處理預(yù)后進(jìn)行分析,旨在減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 46例,男 32例,女 14例。年齡(32.9±15.1)歲(13～61歲)。術(shù)前診斷見(jiàn)表1。其中骨關(guān)節(jié)炎 20例,關(guān)節(jié)粘連 8例,肱骨外上髁炎 4例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 4例,急性創(chuàng)傷 5例,肱骨內(nèi)上髁炎 1例,剝脫性骨軟骨炎 2例,色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 1例,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn) 1例。

表1 269例肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中 46例并發(fā)癥的一般資料

1.2 方法

在全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行,大多數(shù)采用側(cè)臥位,患肢置于肘托上。術(shù)中應(yīng)用充氣式止血帶,充氣壓力 240mm Hg,止血帶時(shí)間 20～220min,(87.3±35.0)min。術(shù)中如果 90 min內(nèi)不能完成手術(shù),則松止血帶,10min后再次充氣。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用常規(guī)入路,通常采用外直入路注水,充盈肘關(guān)節(jié),做內(nèi)上入路及外上入路處理前關(guān)節(jié)囊病變,如需處理后方病變,則通過(guò)外直入路和后正中或后外入路進(jìn)行。行肘關(guān)節(jié)探查,滑膜切除,游離體取出,關(guān)節(jié)清理,軟骨損傷灶清理,骨贅切除,瘢痕松解,伴隨損傷時(shí)有時(shí)需同時(shí)行切開操作,包括骨軟骨損傷復(fù)位內(nèi)固定,韌帶的修補(bǔ)或重建,尺神經(jīng)前移等。具體手術(shù)方法參閱相關(guān)文獻(xiàn)[2～7]。實(shí)施術(shù)式見(jiàn)表1。根據(jù)手術(shù)情況,如滑膜切除較多,術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流,術(shù)后 24～48小時(shí)拔除。

2 結(jié)果

各病種并發(fā)癥發(fā)生率見(jiàn)表1。一過(guò)性神經(jīng)損傷36例,遲發(fā)性尺神經(jīng)炎 5例(1例為雙側(cè)),傷口術(shù)后滲液 1例,皮下血腫 1例,殘留游離體 5例。其中2例有 2種并發(fā)癥,1例合并一過(guò)性神經(jīng)損傷和傷口滲液,1例合并一過(guò)性神經(jīng)損傷和傷口血腫。

2.1 一過(guò)性神經(jīng)損傷

36例,累及橈神經(jīng) 7例,尺神經(jīng) 7例,腋神經(jīng) 1例,肢體遠(yuǎn)端末梢神經(jīng)感覺(jué)障礙 21例。

32例術(shù)后麻醉消退后即發(fā)生局部感覺(jué)的暫時(shí)性障礙,均在 1～7天內(nèi)完全恢復(fù)正常;1例尺側(cè)麻木感術(shù)后 2個(gè)月完全緩解;1例尺神經(jīng)損傷伴并指力減弱,術(shù)后 1周自行完全恢復(fù);2例橈神經(jīng)深支損傷表現(xiàn)為腕背伸無(wú)力,其中 1例 2天后自行恢復(fù),另1例予以口服甲鈷胺、復(fù)合維生素 B等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥,超短波、低中頻理療,電刺激,干擾電治療等方法對(duì)癥治療,術(shù)后 8個(gè)月肌力恢復(fù)至 5級(jí),并恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)。

單因素分析表明,發(fā)生一過(guò)性神經(jīng)損傷與止血帶時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān),而與年齡、性別、病種無(wú)關(guān)(表2)。

表2 一過(guò)性神經(jīng)損傷有關(guān)因素分析

2.2 遲發(fā)性尺神經(jīng)炎

無(wú)永久性神經(jīng)損傷,發(fā)生 5例(包括 1名雙側(cè))遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。

2例因骨關(guān)節(jié)炎行肘關(guān)節(jié)鏡清理,術(shù)后 1個(gè)月出現(xiàn)前臂及手尺側(cè)麻木、骨間肌力減退等尺神經(jīng)炎的癥狀,經(jīng)制動(dòng)、口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、理療 2個(gè)月后完全緩解。

1例因雙側(cè)肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡清理,術(shù)后 3個(gè)月出現(xiàn)雙側(cè)尺神經(jīng)炎癥狀,術(shù)后 5個(gè)月因保守?zé)o效行雙側(cè)尺神經(jīng)前移術(shù)后緩解。

1例類風(fēng)濕性滑膜炎,關(guān)節(jié)鏡下清除內(nèi)側(cè)滑膜,將尺神經(jīng)進(jìn)行分離以防損傷,術(shù)后 1個(gè)月出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)下降、麻木,小魚際肌力及骨間肌力量減退、萎縮等尺神經(jīng)損傷的癥狀,保守治療無(wú)效,術(shù)后 1年行尺神經(jīng)前移術(shù),癥狀完全緩解。

2.3 傷口并發(fā)癥

2例,其中 1例因關(guān)節(jié)粘連行關(guān)節(jié)松解術(shù),術(shù)后6天外直入路切口仍有淡紅色血性液體滲出,經(jīng)換藥加壓包扎 1周后無(wú)滲出,切口愈合;1例急性創(chuàng)傷者術(shù)后當(dāng)天切口處局部血腫,引起尺神經(jīng)壓迫癥狀,急診切開行局部血腫清除術(shù),清除約 20ml血腫,壓迫癥狀消失,傷口按期 I/甲愈合。

2.4 游離體殘留

5例(3例骨關(guān)節(jié)炎,2例關(guān)節(jié)粘連)術(shù)后 1周～2年 X線檢查提示游離體殘留,位于肘后及關(guān)節(jié)腔,直徑 0.5～1cm。2例因有疼痛和交鎖癥狀分別于術(shù)后 1周和 2年復(fù)查 X線片首次發(fā)現(xiàn),再次手術(shù)取出游離體;另 3例隨訪至術(shù)后 12個(gè)月無(wú)臨床癥狀,未予特殊處理。

3 討論

3.1 肘關(guān)節(jié)鏡常見(jiàn)并發(fā)癥

由于肘關(guān)節(jié)周圍比較復(fù)雜的解剖,肘關(guān)節(jié)鏡是一項(xiàng)技術(shù)要求比較高的操作。由于肘關(guān)節(jié)鏡的操作入路與神經(jīng)血管臨近,因而肘關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥也較常見(jiàn)的膝和肩關(guān)節(jié)鏡的 1%～2%[8,9]的發(fā)生率要高,文獻(xiàn)報(bào)道約在 10%左右[10,11]。肘關(guān)節(jié)鏡操作從最初的簡(jiǎn)單探查已經(jīng)發(fā)展為臨床很常見(jiàn)的技術(shù),其應(yīng)用的增多也增加了相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)報(bào)道的常見(jiàn)肘關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥包括傷口長(zhǎng)期滲液、感染、術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、神經(jīng)血管損傷以及骨筋膜室綜合征等[1,12]。

Savoie[13]回顧 247例肘關(guān)節(jié)鏡操作,共有 22例并發(fā)癥(發(fā)生率 9%)。 Reddy等[12]回顧 172例肘關(guān)節(jié)鏡操作,共發(fā)生 3例并發(fā)癥,其中 2例傷口較長(zhǎng)時(shí)間滲液,1例尺神經(jīng)切斷。Kelly等[1]回顧研究 18年中 473例次肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的并發(fā)癥,他將術(shù)后的并發(fā)癥分成嚴(yán)重和輕度并發(fā)癥兩大類,嚴(yán)重并發(fā)癥包括永久性神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)感染、血管損傷、關(guān)節(jié)粘連等,輕度并發(fā)癥包括一過(guò)性神經(jīng)損傷、傷口滲出等,輕度并發(fā)癥的發(fā)生率為 11%,其中最多見(jiàn)的為一過(guò)性神經(jīng)損傷。

3.2 神經(jīng)損傷

肘關(guān)節(jié)鏡神經(jīng)損傷的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道 0%～14%[1],通常被累及的神經(jīng)包括橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、骨間背側(cè)神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)及尺神經(jīng)等。大多數(shù)情況下發(fā)生的神經(jīng)損傷都是不完全的或暫時(shí)性的,但是偶爾也會(huì)發(fā)生永久性損傷。造成神經(jīng)損傷的原因可以是在做入路時(shí)直接損傷,也可因關(guān)節(jié)過(guò)度牽張及操作過(guò)程中對(duì)神經(jīng)的壓迫,特別是在治療關(guān)節(jié)粘連進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解時(shí)容易造成神經(jīng)損傷[14,15]。Kim等[16]報(bào)道在 88例關(guān)節(jié)粘連松解后發(fā)生 2例正中神經(jīng)暫時(shí)性麻痹。Jones等[17]報(bào)道 1例行關(guān)節(jié)松解時(shí)切斷骨間背側(cè)神經(jīng),Haapaniemi等[5]報(bào)道 1例行肘關(guān)節(jié)鏡粘連松解后橈神經(jīng)和正中神經(jīng)完全損傷,Park等[18]也報(bào)道 1例松解后發(fā)生橈神經(jīng)離斷。Dumonski等[19]報(bào)道 1例剝脫性骨軟骨炎行肘關(guān)節(jié)鏡操作時(shí)發(fā)生尺神經(jīng)完全損傷。

3.2.1 一過(guò)性損傷 本研究中,最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥亦為一過(guò)性神經(jīng)損傷,有 36例(13.4%)。原因有體位因素、損傷因素及止血帶因素等。1例腋神經(jīng)損傷考慮為與手術(shù)側(cè)臥位時(shí)體位枕放置不佳,腋窩局部受壓有關(guān)。7例尺神經(jīng)損傷者中 5例有明確的尺神經(jīng)探查牽拉史,1例考慮進(jìn)行尺神經(jīng)粘連松解時(shí)對(duì)其造成了損傷,1例操作時(shí)采用了后方入路,比較偏內(nèi),并且術(shù)中鏡下直視觀察到了尺神經(jīng),有可能操作中造成了尺神經(jīng)輕微的損傷。7例橈神經(jīng)損傷者中 2例考慮與止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)直接有關(guān),其余5例考慮是手術(shù)操作中暴力進(jìn)出器械造成了損傷。21例主要表現(xiàn)為術(shù)后手部定位不明確的麻木,考慮是止血帶時(shí)間超過(guò)常規(guī) 90 min時(shí)限而造成的末梢神經(jīng)損傷。事實(shí)上,此 36例一過(guò)性神經(jīng)損傷者的止血帶時(shí)間顯著高于其他患者,而在 Kelly等[1]的研究中,10例中只有 1例是明確地與止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)壓迫有關(guān)?？紤]造成這種情況的原因,除了技術(shù)原因外,也與患者的病情有關(guān)。由于我國(guó)國(guó)情,通常行肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者的病情都已比較嚴(yán)重,從而手術(shù)操作往往也較復(fù)雜,造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),止血帶用時(shí)較多的手術(shù)很多,進(jìn)而發(fā)生比較多的止血帶損傷。雖然我們的資料表明止血帶造成的損傷通常是很輕的,即使有癥狀,也往往僅僅是感覺(jué)輕度障礙而已,也基本在術(shù)后幾天內(nèi)消失,但是提高手術(shù)技巧,縮短手術(shù)時(shí)間,對(duì)于降低止血帶損傷的發(fā)生率還是很有必要的。

3.2.2 醫(yī)源性損傷 肘關(guān)節(jié)由于特殊的解剖關(guān)系,入路損傷周圍神經(jīng)的危險(xiǎn)還是較大的,特別是外上入路臨近橈神經(jīng),定位時(shí)須特別注意,并且如果從前關(guān)節(jié)囊取出較大游離體時(shí),建議從內(nèi)側(cè)入路取出,避免進(jìn)出外上入路時(shí)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生壓迫,這些也是總結(jié)本研究中橈神經(jīng)深支損傷病例后得出的經(jīng)驗(yàn)[20]。關(guān)節(jié)囊充盈后神經(jīng)與入路的距離會(huì)增加,所以在關(guān)節(jié)囊充盈后再取外側(cè)入路相對(duì)安全,但是在很多關(guān)節(jié)粘連以及骨關(guān)節(jié)炎中,關(guān)節(jié)囊容量變小,充盈受限,骨性增生明顯,解剖標(biāo)志不明,都會(huì)造成操作困難。這就要求在進(jìn)行這些手術(shù)時(shí)更要熟悉解剖,小心操作,比如在行前關(guān)節(jié)囊松解時(shí)盡量在肱骨前面操作,不要跨越肱肌和肱橈肌的肌層,避免損傷橈神經(jīng),在肱橈關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端前外側(cè)操作時(shí)刨削盡量不要對(duì)著關(guān)節(jié)囊操作以避免損傷骨間背側(cè)神經(jīng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎操作時(shí)很容易損傷神經(jīng),這是由于此類患者的關(guān)節(jié)囊由于病變的緣故往往很菲薄[21],滑膜的廣泛增生會(huì)使得在對(duì)滑膜的刨削過(guò)程中界限不清,損傷周圍神經(jīng)血管,甚至?xí)斐捎谰眯缘纳窠?jīng)損傷。本研究 269例肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中只有 12例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,但其中亦有 3例出現(xiàn)了神經(jīng)損傷。我們?cè)谶M(jìn)行此類病變的操作中,為進(jìn)行廣泛的滑膜清掃,將尺神經(jīng)預(yù)先分離保護(hù)后再進(jìn)行內(nèi)側(cè)入路的操作,可以在一定程度上預(yù)防神經(jīng)損傷的發(fā)生。

3.2.3 遲發(fā)性損傷 本研究中有 5例發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎,并且 3例因保守治療無(wú)效而行尺神經(jīng)前置術(shù)。除 1例是因?yàn)槭状尾僮髦蟹蛛x牽拉尺神經(jīng)造成損傷而術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,其余 4例均是因?yàn)樾g(shù)前關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍受限?？紤]尺神經(jīng)周圍已存在粘連或壓迫和局部病變,術(shù)后隨著關(guān)節(jié)屈曲范圍的恢復(fù),尺神經(jīng)受到牽拉或瘢痕壓迫,而逐漸出現(xiàn)尺神經(jīng)的癥狀。事實(shí)上,Antuna[22]和 Oka[23]都報(bào)道了骨關(guān)節(jié)炎行肘關(guān)節(jié)鏡清理松解術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)的癥狀,Antuna建議對(duì)于術(shù)后屈曲范圍有可能改善30°～40°以上的患者預(yù)防性行尺神經(jīng)松解或前置術(shù)。我所報(bào)道過(guò)類似病例[6,7],也總結(jié)了自己的經(jīng)驗(yàn),故目前在對(duì)比較重的術(shù)前關(guān)節(jié)屈曲受限者,根據(jù)情況在術(shù)中松解粘連的同時(shí)也行尺神經(jīng)前置預(yù)防遲發(fā)性尺神經(jīng)炎的出現(xiàn)。

3.3 傷口并發(fā)癥

除神經(jīng)問(wèn)題外,傷口問(wèn)題也是肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)后很常見(jiàn)的并發(fā)癥[1,10]。Kelly等[1]報(bào)道 473例中 22例出現(xiàn)傷口滲液,并且?guī)缀醵及l(fā)生在外上或外直入路,其與此部位皮下組織相對(duì)較少入路不易閉合有關(guān)。在我們的 269例肘關(guān)鏡操作中,只有 1例傷口滲液,1例局部傷口血腫,考慮原因是我們對(duì)于滑膜清掃較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人常規(guī)關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管。

3.4 殘留游離體

殘留游離體有時(shí)很難避免,多個(gè)游離體以及較大的游離體分塊取出以及骨贅切除取出的過(guò)程中很易發(fā)生游離體遺落在關(guān)節(jié)腔內(nèi)或皮下的情況,因此術(shù)前全面評(píng)估,術(shù)中全面探查和術(shù)中 X線的應(yīng)用會(huì)很好地避免這種情況的發(fā)生。

3.5 小結(jié)

綜上,肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一種有效微創(chuàng)的治療手段,雖然并發(fā)癥的發(fā)生率較膝肩等關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為高,但是絕大多數(shù)都是輕微可逆的疾患,并且經(jīng)過(guò)一定的措施這些并發(fā)癥也是可以避免的,故肘關(guān)節(jié)鏡是一種安全有效的技術(shù)。

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