王海剛 孟繁杰 尹東劍 馬順茂 張立獻(xiàn) 李燕書

(華北石油總醫(yī)院普外二科,任丘 062552)

腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitonealapproach,TEP)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),已逐漸被廣大的外科醫(yī)生和患者所接受。但是由于 TEP手術(shù)空間比較狹小,游離腹膜外間隙時(shí)一旦出血將影響對(duì)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn),因此掌握該技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。2008年 1月～2010年 10月,我院進(jìn)行TEP手術(shù) 30例,手術(shù)中均使用紗布輔助完成,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 30例,均為男性。年齡 46～71歲,平均58.5歲。單側(cè)腹股溝斜疝 16例(左側(cè) 6例,右側(cè) 10例),單側(cè)腹股溝直疝 7例(左側(cè) 3例,右側(cè) 4例),雙側(cè)腹股溝疝 7例(雙側(cè)斜疝 3例,雙側(cè)直疝 1例,左斜疝右直疝 1例,左直疝右斜疝 2例)。

病例選擇：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝分型,選擇Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型者,排除難復(fù)性疝、嵌頓疝、滑動(dòng)性疝、復(fù)發(fā)疝及下腹部有手術(shù)史者。

1.2 方法

全麻下,由臍下腹直肌后鞘入路完成第一 10mm操作孔,利用腹腔鏡鏡身游離出 Retzius間隙(即恥骨膀胱間隙),并且完成臍下正中三等分的另外 2個(gè) 5mm操作孔。將干紗布(6cm×8cm×8層)剪成 1/2～2/3大小,通過 10mm鞘管送入Retzius間隙,用一把操作鉗夾持紗布,幫助分離患側(cè)的 Bogros間隙。分離過程中如遇到小血管出血,使用紗布及時(shí)壓迫,辨清后使用單極電凝止血。如遇到大血管,亦及時(shí)壓迫使用雙極電凝進(jìn)行止血。在裸化輸精管及精索血管時(shí),將紗布置于其后,保護(hù)死亡三角內(nèi)的髂血管免受副損傷。直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理;如斜疝疝囊已進(jìn)入陰囊,將精索游離后,近端切斷、結(jié)扎疝囊,遠(yuǎn)端保留不需處理[1]。分離疝囊時(shí)如不小心分破,立即用紗布封堵,縫合或結(jié)扎漏口。完成腹膜前間隙的游離及疝囊的處理后,將紗布從臍部 trocar鞘孔取出。根據(jù)病人的不同,修剪聚丙烯平片(15cm×15cm)后置入腹膜前間隙,放置要求完全覆蓋患側(cè)恥骨肌孔,不需固定補(bǔ)片[2]。若為雙側(cè)疝,需將 2塊補(bǔ)片在中線處重疊。

2 結(jié)果

30例TEP均順利完成,手術(shù)時(shí)間 23例單側(cè)(62.5±12.8)min,7例雙側(cè)(87.9±18.6)min,術(shù)中出血量(11.4±7.6)ml,術(shù)后住院時(shí)間(4.4±1.1)d。30例術(shù)后隨訪 3～33個(gè)月,平均 18個(gè)月,其中 18例 ＞12個(gè)月,未見復(fù)發(fā),無腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥。

3 討論

TEP于 1992年由美國(guó)的 McKernan和 Laws[3]首先報(bào)道后,在國(guó)內(nèi)外經(jīng)過近 20年大規(guī)模的開展,已經(jīng)逐漸趨于成熟。TEP手術(shù)主要在腹膜前間隙進(jìn)行操作,該間隙空間小,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,使得掌握該技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)過長(zhǎng)。干紗布具有柔軟、可任意塑形、吸收能力強(qiáng)、壓迫止血效果顯著等特點(diǎn),在TEP手術(shù)中能夠充分發(fā)揮其特性,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

3.1 游離腹膜前間隙

使用夾持干紗布的無損傷鉗和電凝鉤鈍性和銳性分離腹膜外間隙,能夠減少電凝鉤造成副損傷和熱損傷。同時(shí)干紗布的置入,增加了受力面積和增大了暴露的空間,從而加快手術(shù)進(jìn)程,縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 壓迫止血

保證術(shù)野清晰是手術(shù)成功的關(guān)鍵。紗布可減少出血和吸附創(chuàng)面滲血[4],利用其快速吸血的特點(diǎn),遇到小血管的出血或創(chuàng)面滲血,用紗布迅速壓迫,使出血局限在最小的范圍,看清出血點(diǎn)后電凝處理。如果遇到較大血管如腹壁下血管的出血,壓迫后使用雙極在出血的兩端進(jìn)行電凝。

3.3 保護(hù)組織,防止副損傷

在游離腹膜前間隙時(shí),腹膜菲薄而容易分破,使用紗布可以保護(hù)腹膜不易受損傷,不僅增加分離時(shí)的接觸面積,而且增加手術(shù)安全性,使手術(shù)變得更加快捷。在剝離疝囊、裸化輸精管及精索血管時(shí),將紗布置于髂血管之上,可以保護(hù)髂血管免受損傷,并對(duì)手術(shù)層次起到引導(dǎo)作用,可以放心地在死亡三角操作。

3.4 封堵漏口

TEP手術(shù)中分破腹膜是難免的,尤其是處在學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)生,發(fā)現(xiàn)腹膜分破后,立即使用紗布進(jìn)行封堵,防止氣體過多過快進(jìn)入腹腔,從容地使用操作鉗夾住封口進(jìn)行結(jié)扎。如果破口過大,可以在臍下操作孔刺入腹腔氣腹針進(jìn)行腹腔內(nèi)減壓配合進(jìn)行腹膜修補(bǔ)。

總之,紗布在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中具有方便、快捷、安全、高效率的作用。

1 王 彤,胡行前,丁忠陽(yáng),等.完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 82例臨床總結(jié).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(12)：1116-1117.

2 李健文,馮 波,馬俊君,等.全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)中補(bǔ)片不固定的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(12)：1152-1154.

3 McKernan JB,Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach.Surg Endosc,1993,7(1)：26-28.

4 嚴(yán)立俊,張 赟,張棉成,等.紗布在急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(6)：454-455.