徐可江 李小軍 吳江水 邱樹(shù)茂

(江西省景德鎮(zhèn)市樂(lè)平礦務(wù)局第一職工醫(yī)院骨科,樂(lè)平 333304)

隨著后路椎間盤(pán)鏡技術(shù)的日益普及,顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)治療側(cè)隱窩狹窄近年來(lái)被眾多醫(yī)生和患者所接受。我院 2003年 10月～2009年 6月采用 MED治療側(cè)隱窩狹窄 34例,臨床效果良好,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 —般資料

本組 34例,男 21例,女 13例。年齡 37～77歲,平均 57.4歲。腰部疼痛 12例,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性 17例背伸肌力減弱 11例,小腿外側(cè)麻痛 28例,間歇性跛行 26例。病史 3個(gè)月～17年,平均 47個(gè)月。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位,過(guò)屈過(guò)伸位 X線,腰椎 CT及 MRI檢查,確診為單節(jié)段單側(cè)側(cè)隱窩狹窄。病變部位：L4～L513例,L5～S121例。合并高血壓病 4例,糖尿病 3例,冠心病 2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[1]：①神經(jīng)性間歇性跛行 500 m以內(nèi)伴頑固性疼痛;②影像學(xué)證實(shí)腰椎側(cè)隱窩狹窄;③保守治療 3個(gè)月以上無(wú)好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作影響工作和生活;④排除腰椎滑脫、腫瘤、中央型椎管狹窄等其他疾病;⑤以單側(cè)單節(jié)段側(cè)隱窩狹窄為主。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉。俯臥位,腹部完全懸空擺好體位后 C形臂 X線機(jī)體表定位病變間隙。在皮膚上標(biāo)記切口,取病變間隙旁 1cm長(zhǎng)約 1.8cm切口,切開(kāi)皮膚,腰背筋膜。沿椎板骨膜下剝離推開(kāi)椎旁肌,插入導(dǎo)針,術(shù)中再次 C形臂 X線機(jī)定位準(zhǔn)確后,將醫(yī)用縫線固定的小紗布卷塞入切口近端,把工作套管與擴(kuò)張管一起插入手術(shù)部位。工作套管內(nèi)傾10°～30°(根據(jù)椎板內(nèi)傾角調(diào)整角度)直視下髓核鉗清除通道內(nèi)軟組織,顯露上位椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及椎板間隙和黃韌帶,連接鏡頭和成像系統(tǒng),調(diào)節(jié)鏡頭深度。開(kāi)始操作時(shí)鏡頭位置稍高,視野范圍大,槍式咬骨鉗咬除椎板下緣少許,用彎刮匙分離上位椎板下方的黃韌帶,切除黃韌帶,顯露硬膜囊及神經(jīng)根,此時(shí)可降低鏡頭位置,視野更清晰。合并椎間盤(pán)突出者,摘除髓核組織,探查神經(jīng)根管及側(cè)隱窩,用椎板咬骨鉗擴(kuò)大神經(jīng)根管及側(cè)隱窩,對(duì)鈣化椎間盤(pán)或椎體后緣骨贅明顯增生者用椎體后緣處理器鑿平,出血時(shí)用棉片壓迫止血。側(cè)隱窩及神經(jīng)根管充分減壓后,鏡下神經(jīng)根左右活動(dòng)度為 1cm為準(zhǔn),用生理鹽水反復(fù)沖洗,徹底止血,暴露的神經(jīng)根及硬膜囊用預(yù)防粘連的生理膜“百菲米”[北京百利康生化有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字 2006第3640134號(hào)]覆蓋。切口內(nèi)置皮片引流,縫合切開(kāi)各層。術(shù)后應(yīng)用抗生素及地塞米松 3 d,48 h拔除引流片,3 d后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng),并行腰背肌鍛煉,1周后出院。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊椎學(xué)組腰腿痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2,3],優(yōu)：癥狀緩解,腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)和神經(jīng)功能均恢復(fù),并能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活;良：術(shù)前癥狀部分緩解,并基本能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活,差：治療無(wú)效,須進(jìn)一步開(kāi)放手術(shù)治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 50～120min,平均 95min。術(shù)中出血量 60～170ml,平均 95ml。術(shù)后住院 7～12 d,平均8 d。術(shù)后第 1天 3例發(fā)生腦脊液漏,立即切口加壓包扎,頭高足低俯臥位 5～7 d,切口一期愈合。1例切口周?chē)植科つw壞死,脂肪液化,切口換藥愈合。34例術(shù)后隨防 6～45個(gè)月,平均 27個(gè)月,按中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊椎學(xué)組腰腿痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)28例,良 5例 ,差 1例,優(yōu)良率為 97.0%(33/34)。

3 討論

隨著 MED治療椎間盤(pán)突出技術(shù)的日益成熟,MED治療側(cè)隱窩狹窄報(bào)道日益增多。MED具有小切口,大視野的特點(diǎn),能有效切除增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突,肥厚的黃韌帶,突出的椎間盤(pán),有效擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管,使硬膜囊及神經(jīng)根有效的減壓,從而取代開(kāi)窗廣泛的椎板切除術(shù),最大限度保留腰椎的后部結(jié)構(gòu),避免術(shù)后腰椎失穩(wěn)。

準(zhǔn)確定位是保證MED手術(shù)成功的關(guān)鍵,我們采用 C形臂 X線機(jī)二步定位法[4]：①切口體表定位,用 1根克氏針在皮膚上標(biāo)記切口與病變間隙一致,C形臂 X線機(jī)透視無(wú)誤;②切開(kāi)黃韌帶前切口內(nèi)病變間隙再次定位：用 1根導(dǎo)針刺入病變間隙的棘突間孔內(nèi),C形臂X線機(jī)再次透視無(wú)誤后進(jìn)行下一步,特別是對(duì)于肥胖者后一步不可省。本組采用此二步定位法無(wú)一例定位失敗。

開(kāi)始操作時(shí)鏡頭位置稍調(diào)高一些,視野范圍大,顯露神經(jīng)根和硬膜囊時(shí)鏡頭位置調(diào)低,視野清晰度高,此方法避免術(shù)中經(jīng)常擦洗鏡頭,使手術(shù)更順利進(jìn)行。由于椎板外形不是一個(gè)平面,工作套管下段開(kāi)口與椎板外接觸面不能完全相吻合,肌肉組織極易進(jìn)入工作套管內(nèi)且肌肉組織又具有彈性,術(shù)中經(jīng)常因工作套管內(nèi)的肌肉組織不易清除而影響手術(shù)操作,為便于手術(shù)順利進(jìn)行,剪斷椎管肌在棘突和椎板上的附著點(diǎn),用 12mm骨鑿沿椎板骨膜下剝離推開(kāi)椎旁肌,將醫(yī)用縫線固定的小紗布卷塞入切口近端,阻止肌肉組織進(jìn)入工作套管內(nèi),把工作套管與擴(kuò)張管一起插入手術(shù)部位,固定工作套管,拔除擴(kuò)張管,再清除工作套管內(nèi)的軟組織,近期用此方法手術(shù)的病例,手術(shù)視野清晰,手術(shù)時(shí)間明顯縮短。黃韌帶切除是整個(gè)手術(shù)是否順利的一個(gè)重要環(huán)節(jié),也是預(yù)防硬膜囊與神經(jīng)根損傷的重要步驟,我們的經(jīng)驗(yàn)是,用120°咬骨鉗咬除上位椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣少許,再用彎頭刮匙撥開(kāi)黃韌帶,顯露硬膜囊少許,再咬除黃韌帶,避免硬膜囊及神經(jīng)根的損傷。

術(shù)中出血是影響手術(shù)操作的主要原因之一。由于 MED視野放大數(shù)倍,椎管內(nèi)很少的出血直接影響手術(shù)操作,視野內(nèi)的出血來(lái)源于 2個(gè)方面：誤傷怒張的椎管內(nèi)靜脈;椎板及軟組織的出血,該出血用雙極電凝止血有效。預(yù)防椎管內(nèi)靜脈出血注意以下幾點(diǎn)：①充分懸空腹部,防止靜脈回流受阻;②顯露硬膜囊及神經(jīng)根后,向上、下方分別塞入一不帶線的小棉片,以便止血并向中線推開(kāi)神經(jīng)根及硬膜囊,顯露后部結(jié)構(gòu);③用冰生理鹽水洗沖切口對(duì)止血有一定的作用;④必要時(shí)用明膠海棉擰緊止血也很有效。

操作不熟練是導(dǎo)致腦脊漏的主要原因,硬脊膜及神經(jīng)根袖損傷都會(huì)引起腦脊液漏。硬膜囊損傷多發(fā)生切除黃韌帶時(shí),由于操作不熟練或操作粗糙所致,切除黃韌帶盡可能從上位椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣開(kāi)始,如果棘突間孔比較小,上位椎板下緣及關(guān)節(jié)突部位于硬膜囊上,因此,將上位椎板下緣及關(guān)節(jié)突多咬除一部分,反之可少咬除,此方法明顯減少硬膜囊的損傷。神經(jīng)根損傷多發(fā)生切開(kāi)纖維環(huán)、切除鈣化的組織、切除骨贅及分離神經(jīng)根粘連時(shí)。細(xì)心解剖神經(jīng)根并保護(hù)是預(yù)防神經(jīng)根損傷的有效方法,如果出現(xiàn)硬膜囊及神經(jīng)根損傷,術(shù)中術(shù)后應(yīng)頭低足高位,切口加壓包扎后均一期愈合。本組 3例發(fā)生腦脊液漏,2例初期操作不熟練所致,另 1例由于神經(jīng)根袖與游離髓核粘連操作不細(xì)心所致。

1 李玉偉,嚴(yán)曉云,王海蛟.顯微內(nèi)鏡下椎板開(kāi)窗潛行減壓治療腰椎管狹窄癥的中遠(yuǎn)期隨訪報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(2)：134-135.

2 金大地,主編.現(xiàn)代脊柱外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2001.425-431.

3 張朝躍,主編.椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù).第 1版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2002.116-119.

4 徐可江,程仁發(fā),吳江水,等.腰椎后椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥 58例.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(10)：1126-1127.