李凱旋 盧福明 趙忠新 廖永鋒

(廣西壯族自治區(qū)融水縣人民醫(yī)院普外科,融水 545300)

闌尾炎發(fā)病率高,是基層醫(yī)院最常見的急腹癥。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟,腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectorcy,LA)現(xiàn)已成為首選手術方式[1]。我院 2007年 7月～2010年 7月,共行腹腔鏡輔助闌尾切除術 250例,取得滿意效果,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 250例,男 145例,女 105例。年齡 8～76歲,平均 42歲。發(fā)病至就診時間 5～72 h,平均 34 h。均有腹痛,右下腹壓痛 235例,反跳痛 230例,其中雙下腹及全腹壓痛 51例,嘔吐 105例,腹肌緊張156例,右下腹包塊 14例。體溫 38.0℃以上 82例,血白細胞計數(shù) 10×109/L以上 224例,血中性粒細胞 85%以上 148例。

病例選擇標準：①術前診斷急性闌尾炎或慢性闌尾炎較明確;②急性闌尾炎發(fā)作 ＜72 h;③腹腔粘連不重,不伴有心、肺等重要臟器嚴重功能不全。

1.2 方法

取腳高頭低位,左斜 15°。術者和助手位于患者左側。于臍環(huán)下緣或左緣做一 5mm或 10mm戳孔,從該處建立氣腹,氣腹壓力保持 10～15mm Hg,置入 5mm腹腔鏡;在右下腹麥氏點周圍壓痛明顯處做一 12mm戳孔,為主操作孔。84例僅需此 2個戳孔即可完成手術。建立氣腹后,首先探查腹腔,證實闌尾炎診斷并了解有無其他病變。從主操作孔吸凈腹腔滲液后置入無損傷抓鉗,提起闌尾尖部,將闌尾從右下腹戳孔提出腹壁外,按開腹常規(guī)切除闌尾后,將盲腸還納腹腔,用 0.5%碘伏清洗切口。對于闌尾系膜過短,闌尾根部壞疽穿孔,粘連嚴重或盲腸后位闌尾,改為常規(guī)三戳孔腹腔鏡闌尾切除術。如需改為常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術時,即于恥骨聯(lián)合上4cm處做一 5mm戳孔,為輔助操作孔,用闌尾爪鉗鉗夾住闌尾尖端系膜邊緣,提起闌尾,電凝切開闌尾系膜處的脂肪,從游離緣的正中開始,延伸至闌尾根部,緊靠闌尾邊緣用電凝鉤游離闌尾系膜,在闌尾動脈處先用止血鉗凝住,然后再用電凝鉤游離出闌尾。將分離鉗輕夾闌尾根部,用 7號細線做闌尾根部雙重結扎或套扎,然后在距根部結扎線約 0.5cm處用電鉤將闌尾切斷,殘端黏膜電凝燒灼,不做包埋。如果根部已經(jīng)壞疽或穿孔致使結扎困難或不可靠時,可做根部盲腸壁單純間斷縫合。切除的闌尾直徑 ＜12mm可經(jīng) 12mm trocar取出,如果闌尾粗則用剪刀剪細亦經(jīng) 12mm trocar取出,從而避免闌尾直接接觸戳孔。沖洗后紗布條拭凈腹腔液體,視情況決定是放置引流管。排凈腹腔 CO2氣體,切口皮下縫合。對于腹腔鏡下難以完成則中轉開腹手術。

2 結果

常規(guī)三孔腹腔鏡 162例;二孔腹腔鏡 84例;4例中轉開腹：2例為闌尾粘連包裹明顯,鏡下解剖不清,1例闌尾惡性腫瘤,1例闌尾根部壞疽嚴重。手術時間 25～120min,平均 43 min。術中出血 5～80 ml,平均 15 ml。術后 6～8 h下床活動,術后 12～36 h進流質,腹盆腔乳膠引流管術后 24～72 h拔除。病理報告：急性單純闌尾炎 104例,急性化膿性闌尾炎 94例,急性壞疽性闌尾炎 46例,慢性闌尾炎 5例,闌尾炎癌 1例。住院 2～6 d,平均 4 d。 4例穿刺孔有炎性滲出,經(jīng)換藥處理愈合。無術后出血、腸漏、早期腸粘連、穿刺孔化膿等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后恢復良好。210例隨訪 1～15個月,平均 6個月,術后無出血、腸漏、殘株炎、切口感染、殘余膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生,手術瘢痕小,預后良好。

3 討論

開腹闌尾手術的切口感染率在 4%～7%,因腹腔鏡手術過程中闌尾很少接觸切口,切口感染的幾率大大減少,本組切口感染 4例(1.6%,4/250),即使切口感染因為切口小恢復也較開腹切口快。腹腔鏡具有更高的能力沖洗腹部所有區(qū)域,減輕了毒素的殘留功能,減少術后腸間或盆腹腔膿腫的形成。同時因腹腔鏡對內(nèi)環(huán)境干擾小,胃腸功能恢復快[2],加之手術創(chuàng)傷小,患者痛苦輕,術后患者能早期下床活動,也有利于腸功能的恢復,從而降低粘連性腸梗阻的發(fā)生。LA診斷率高,漏診率低,對于術前診斷不明確也可以在診斷后在腹腔鏡下處理,避免切口的延長或另做切口,并且因其視野開闊及操作器械的特點對異位闌尾的診治較開腹手術更具有以上的優(yōu)勢。另外,LA因切口小(僅需 12、5、5mm 3個小孔),且位置隱蔽,切口愈合后腹部幾乎無瘢痕可見,符合腹壁皮膚完整要求[3]。

腹腔鏡下闌尾切除術有二孔法、三孔法、四孔法,術中應視情況而定。對于前位闌尾,如果無根部穿孔,闌尾系膜不肥厚或短窄,兩孔法能順利完成手術。對于未婚且有較高美容要求者,視情況于左側臍輪做長約 10mm切口,經(jīng)此切口進超聲刀和取出闌尾標本,同時右下腹部切口僅 3～5mm,具有操作靈活,安全可靠的優(yōu)點,也具備二孔法的美容效果[4],但對肥胖患者、回盲部固定、闌尾粘連、腹膜后闌尾等是禁忌證。三孔法是目前常用的方法,操作簡便,能應對較為復雜的情況,對于根部穿孔的闌尾炎加做荷包縫合,其他視情況而定。分離闌尾與周圍腸管粘連要動作輕柔且要耐心,切忌急躁粗暴,以免腸管穿孔破裂。

對于闌尾系膜的處理,盡可能緊貼闌尾,用電凝鉤電凝切斷。處理闌尾動脈時先用雙極電凝凝閉止血,再用電凝鉤電凝切斷效果也確切。本組 246例均未發(fā)生術后出血,我們認為此方法是安全可靠的。另外,分離闌尾系膜時容易導致闌尾動脈撕裂出血,此類出血往往較兇猛,此時不宜慌亂中盲目止血,應以無損傷鉗提起闌尾或系膜,顯露清楚出血點后再以雙極電凝凝閉止血,待初步止血后,吸引沖洗干凈視野,檢查止血處止血是否可靠,必要時出血處下方用雙極電凝,可再次凝閉加固止血或上一鈦夾。我們認為使用超聲刀會增加病人經(jīng)濟負擔,而鈦夾為異物,不宜日后 MRI等檢查,不適合基層應用。

LA術中切口的保護對于切口感染的預防非常重要。術中盡可能避免闌尾直接接觸切口,造成切口污染。若闌尾直徑 ＜1.2cm可直接將闌尾放入trocar內(nèi)取出;對闌尾直徑 ＞1.2cm而無法放入trocar時,可將其剪成細條再分別將其從 trocar內(nèi)取出;也可將闌尾放入標本袋再取出。取出闌尾后,用0.5%碘伏清洗取出闌尾的切口,從而能較好的預防切口感染。

術中徹底沖洗可明顯降低感染率和減少抗生素的使用[5]。腹腔鏡下較開腹沖洗更容易徹底,我們一般在沖洗時先將體位改為頭高腳低以保證沖洗液局限于右下腹和盆腔。先吸出腹腔膿液,然后用生理鹽水及滅滴靈沖洗腹腔吸凈后,將 1根橡膠引流管由右側 12mm trocar切口引出,術后 1～3 d根據(jù)引流量拔除引流管。

LA的操作也有一定的局限性。以下情況應及時轉開腹手術：闌尾根部壞死穿孔,闌尾殘端無法進行可靠處理;闌尾與鄰近腸管或其它臟器粘連嚴重,解剖關系不清;闌尾惡性腫瘤;較不容易完成腸管損傷的修補;闌尾動脈出血難以控制等。但在改開腹手術前應充分探查腹內(nèi)各臟器,直視下吸凈腹腔膿液,并指導開腹切口選擇。本組 4例就是由于存在上述情況而中轉開腹手術。必要的中轉開腹是確保手術成功及病人安全,減少并發(fā)癥的重要手段,不可認為是術者的技術失敗。

1 鄧和軍,李慶東,冉崇新,等.腹腔鏡闌尾切除的臨床應用價值.腹腔鏡外科雜志,2004,9(4)：241-243.

2 鄭民華.腹腔鏡手術對胃腸動力的影響.中國實用外科雜志,2003,23(8)：451.

3 彭志萬,舒柏榮,張克難,等.電視腹腔鏡闌尾切除術 1148例臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志,2001,7(1)：48-49.

4 周 欣,王 軍,卞紅強.經(jīng)臍雙孔法腹腔鏡手術在小兒外科中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(3)：216-217.

5 張震波.腹腔引流在電視腹腔鏡切除術中的應用價值.中國實用外科雜志,2001,21：112-113.