閆東輝，單 英，李新民

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)治療方法分為非手術(shù)治療，外科手術(shù)治療。但非手術(shù)治療效果不持久，易反復(fù)。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，并發(fā)癥多等不足。筆者所在醫(yī)院開展臭氧聯(lián)合膠原酶溶盤術(shù)治療腰椎間盤突出癥，安全有效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者中男41例，女15例；年齡19～71歲。87 個椎間隙。 病變椎間隙：L3～4間隙 8 個，L4～5間隙 48 個，L5～S131個?；颊呔屑磿r腰椎CT或MRI檢查。臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查均符合，明確診段，排除禁忌證。

1.2 操作方法 患者側(cè)臥于導(dǎo)管床上，患側(cè)向上。術(shù)前常規(guī)肌肉注射地塞米松5 mg。透視下確認(rèn)穿刺點（確認(rèn)病變椎間隙體表平分線，并取患側(cè)中線旁開約8～10 cm為穿刺點），體表定位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，穿刺點局麻。透視引導(dǎo)下行病變椎間隙穿刺，首先穿刺針觸及到上關(guān)節(jié)突，調(diào)整穿刺角度，自椎間隙中線處穿刺進入椎間盤，穿刺針側(cè)位示位于椎間盤中后1/3交界處（圖1），正位示位于正中線處（圖2）。確認(rèn)位置正確，盤內(nèi)低壓循環(huán)注射臭氧氣體45 μg/L15ml，將穿刺針退至盤外，回吸無液體后，盤外及神經(jīng)根周圍注射臭氧氣體45 μg/L5ml。調(diào)整穿刺針角度，注射適量碘海醇造影，示穿刺針位于硬膜囊前外側(cè)間隙（圖3、4）。行腰麻試驗，觀察15 min無腰麻癥狀出現(xiàn)，確認(rèn)無誤后，硬膜囊前外側(cè)間隙注射膠原酶1 200 U/4 ml。術(shù)后患者取患側(cè)臥位6 h，并用抗生素、甘露醇、丹參靜脈滴注。48 h后佩帶腰圍下床輕微活動，1周內(nèi)以臥床休息為主，腰圍固定1個月，3個月后復(fù)查CT。

圖1 側(cè)位示穿刺針位于椎體后1/3

圖2 正位示穿刺針位于中線

2 結(jié) 果

療效標(biāo)準(zhǔn)分4級。優(yōu)：完全無癥狀；良：僅有輕微臨床癥狀。中：癥狀部分緩解，但影響日常工作；差：癥狀無改善。56例均穿刺成功，病變椎間隙在X線監(jiān)視引導(dǎo)下穿刺成功，準(zhǔn)確將治療濃度及治療量臭氧注射到病變髓核內(nèi)，并將膠原酶注射到突出髓核表面。術(shù)后隨訪3個月，復(fù)查CT，原椎間盤突出部分消失，患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷和椎間盤感染等并發(fā)癥。優(yōu)35例，良18例，中2例，差1例；優(yōu)良率94.4%。

圖3 示側(cè)位于硬膜囊前外側(cè)間隙造影劑呈線狀分布，盤內(nèi)彌散少量造影劑。

圖4 正位示穿刺針位置

3 討 論

3.1 臭氧治療椎間盤突出癥原理 國內(nèi)外研究表明，臭氧是一種強氧化劑，注入到椎間盤后能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發(fā)生變性、壞死、萎縮，有效降低了盤內(nèi)、外壓力，使神經(jīng)根壓迫得到緩解[1，2]。臭氧可以抑制前列腺素合成，抑制緩激肽和致痛因子的釋放，并能增加白介素、干擾素、生長因子的釋放。利用臭氧具有消炎和鎮(zhèn)痛作用，注射到神經(jīng)周圍，減輕神經(jīng)根水腫及粘連，并消除突出髓核引起的化學(xué)刺激性和免疫性，從而達(dá)到緩解疼痛消除臨床癥狀。但部分患者治療效果不明顯，原因如下：①臭氧注射量及濃度不夠；②臭氧與髓核接觸時間較短，不能充分氧化髓核。

3.2 膠原酶溶核消融 膠原酶的化學(xué)本質(zhì)是蛋白質(zhì)，是一種有催化作用的高度特異性生物催化劑，是唯一能作用于膠原組織螺旋結(jié)構(gòu)的酶。當(dāng)注入膠原酶在中性條件下，膠原酶會作用于膠原分子，使其在離氨基端3/4處斷裂成為兩部分，膠原分子一旦斷裂，即可變性，喪失其螺旋結(jié)構(gòu)，從而易被組織中其它蛋白酶進一步分解為脯氨酸、羥氨酸和賴氨酸等氨基酸而被血漿中和吸收[3]，從而溶解髓核，解除突出物對神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫。但當(dāng)膠原酶注入到突出物內(nèi)或盤內(nèi)時膠原纖維在膠原酶作用下出現(xiàn)降解，會導(dǎo)致盤內(nèi)或突出物內(nèi)壓增高，而刺激椎竇神經(jīng)出現(xiàn)難以忍受的疼痛。

3.3 兩者聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點 盤內(nèi)、神經(jīng)根周圍注射臭氧及硬膜囊前間隙注射膠原酶，因作用底物及治療機理的不同，膠原酶可彌補臭氧對突出髓核的氧化不充分；盤內(nèi)注射臭氧，可減輕膠原酶注射導(dǎo)致的盤內(nèi)壓增高引起的疼痛。兩者聯(lián)合應(yīng)用可起到優(yōu)勢互補的作用，對溶解髓核，緩解術(shù)后反應(yīng)，改善臨床癥狀起到明顯的作用。

3.4 操作技術(shù)要點 熟練的操作技術(shù)、嚴(yán)格的操作規(guī)程和適應(yīng)證是治療成功的保證。①適應(yīng)證選擇：選擇的治療標(biāo)準(zhǔn)是椎間盤突出及游離型，并且椎間盤突出為單一致病因素；②穿刺角度：盤內(nèi)注射臭氧時側(cè)位示穿刺針位于椎體中后1/3，正位示位于正中線處（圖1、2）。注射膠原酶時穿刺針位于硬膜囊前外側(cè)間隙內(nèi)，并行腰麻試驗及造影檢查。造影示造影劑成線狀彌散于硬膜外前外側(cè)間隙（圖3、4）；③臭氧治療濃度：一般國內(nèi)采用30～60 μg/L濃度的臭氧氣體。本組采用濃度為 45 μg/L，盤內(nèi)“低壓循環(huán)”注射 15 ml，神經(jīng)根周圍注射5 ml；④膠原酶用量：突出物介于0.5 cm時一般注射1 200 U/2 ml，當(dāng)突出物>0.5 cm一般注射1 800 U/6 ml，多節(jié)段突出時最大用量不超2 400 U；⑤術(shù)后體位：術(shù)后取患側(cè)臥位6 h，48 h后佩帶腰圍可下床輕微活動，1周內(nèi)不能平臥。

3.5 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)是確保療效和復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)，治療后患者會出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)，包括疼痛反應(yīng)、腰部乏力、下肢麻木及椎間隙感染、神經(jīng)損傷、化學(xué)性腦膜炎等并發(fā)癥[4]。因此術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情反應(yīng)，對癥處理，并給予系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，才能確保療效，以防復(fù)法。

[1]何曉鋒，俞志堅，藤高軍，等.經(jīng)皮穿刺混合氣體注射術(shù)治療腰椎間盤突出癥.中華放射學(xué)雜志，2003，09：829.

[2]俞志堅、，何曉鋒，陳 勇，等.臭氧對髓核超微結(jié)構(gòu)的影響.介入放射學(xué)雜志，2001，10：161-163.

[3]smith EL.Connetiro tissue.In:Principles of brochemistry.New York:Mc Graw-Hill,1983.223-234.

[4]鞠作金，吳旭東，趙勇進，等.膠原酶溶解治療腰椎間盤突出嚴(yán)重并發(fā)癥 1 例.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1997，12（6）：325-327.