胡元威，萬小健，卞金俊，朱科明，韓文軍，鄧小明

危重患者常常因為各種原因而需要呼吸功能支持，其中約有5%～11%患者需要氣管切開[1]，而老年患者因常常伴有肺功能下降而更多地需要長期機械通氣支持。氣管切開較氣管插管更易管理氣道，且患者更舒適，可減少鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。美國危重病醫(yī)學會建議，長時間機械通氣的患者需氣管切開。但是，目前臨床上對何時行氣管切開并沒有統(tǒng)一的標準，多數(shù)還是根據(jù)臨床醫(yī)師個人經(jīng)驗及患者的情況而決定氣管切開。本文比較了筆者所在科ICU早期與延遲經(jīng)皮擴張氣管切開（percutaneous tracheotomy，PCT）對老年危重患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005-08～2008-07筆者所在科ICU氣管插管呼吸機支持治療的老年危重患者（>65歲），根據(jù)APACHEⅡ評分>15分或Glasgow昏迷評分（GCS）＜9分及患者臨床情況，在征得家屬同意后行床邊PCT。共有143例患者行PCT，根據(jù)氣管切開時間分為早期氣管切開術(shù) （≤7 d，E組，n=65）和延遲氣管切開術(shù)（≥8 d，D 組，n=78）二組，記錄二組患者一般情況，氣管切開當天APACHEⅡ和GCS，以及ICU留滯時間，28 d ICU病死率，總體預(yù)后等；為進一步比較PCT時機對二組患者肺部感染的影響，同時記錄二組患者肺部感染情況、致病菌類型、呼吸機支持天數(shù)等。

1.2 氣管切開方法 所有患者均由熟悉手術(shù)步驟的主治醫(yī)師以上醫(yī)師施行PCT。PCT所用器材為英國Portex氣管切開套材，手術(shù)操作按說明書及文獻所示操作[2]。所有氣管切開手術(shù)均在ICU床邊監(jiān)護條件下，給予2%利多卡因局部麻醉和氣管內(nèi)表面麻醉，并給予芬太尼0.1 mg和丙泊酚50～100 mg靜脈注射后完成。

1.3 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)以SPSS 15.0 for Windows軟件分析，正態(tài)分布參數(shù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。 計量數(shù)據(jù)的比較用 χ2檢驗，而計數(shù)資料的比較用單因素方差分析法分析。

2 結(jié) 果

二組患者的一般情況見表1。二組在性別、年齡及疾病種類等方面無顯著性差異，但E組的APACHEⅡ評分略低于D組，而D組的GCS略低于E組，但無顯著性差異（P>0.05）。E組患者中因原發(fā)心臟疾病而導(dǎo)致呼吸功能不全需要氣管切開的較D組少。E組的ICU留滯時間明顯低于D組，但兩組的28 d病死率及總病死率無顯著性差異（χ2分別為0.234和0.224，P>0.05）。同時，D組患者需要呼吸機支持的時間較E組明顯延長。

表1 二組患者一般情況

兩組患者各有56例和62例發(fā)生肺部感染，且兩組患者中均出現(xiàn)細菌感染合并真菌感染，盡管E組的肺部總感染發(fā)生率低于D組，但無顯著性差異（P>0.05，表2）。兩組患者細菌性肺炎的發(fā)生率（至少一次痰培養(yǎng)陽性）也相近（P>0.05），并且各細菌屬發(fā)病率間也無顯著性差異，但D組肺部真菌感染的臨床發(fā)生率卻明顯高于 E 組（χ2＝5.029，P<0.05），且主要是念珠菌感染明顯多于 E組 （χ2＝4.120，P<0.05）。

表2 兩組患者肺部感染情況

3 討 論

危重患者常常因為原發(fā)疾病影響到肺功能而需要呼吸機支持呼吸，1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）建議，若人工氣道需要維持21 d以上則可行氣管切開。但最近的ACCP指南建議，若開始呼吸機支持治療后患者病情平穩(wěn)（通常3～7 d），但估計仍需要呼吸機輔助較長時間的患者則可給予氣管切開[3]。常見的氣管切開適應(yīng)證有上呼吸梗阻、經(jīng)喉氣管插管拔管困難、保護氣道、便于氣道分泌物清除、避免長期經(jīng)喉氣管插管導(dǎo)致的咽喉部損傷[4]。近年來，McWhorter等[5]建議，為防止長期氣管插管導(dǎo)致的咽喉損傷，可在氣管插管2～10 d即行氣管切開。自1985年Ciaglia等首次描述經(jīng)皮擴張氣管切開法（PCT）及其套材商品化生產(chǎn)后，PCT手術(shù)因其操作方便而廣泛應(yīng)用于臨床[6]，且使危重病醫(yī)師更愿意早期行氣管切開。

但危重患者何時行氣管切開，目前仍主要是根據(jù)臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗。國外有文獻認為，若呼吸機支持治療需>14 d則可氣管切開，如動脈-肺泡氧分 壓 差 （a-ADO2）≥175 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），或入院48 h后GCS<9分的患者則行氣管切開[7]。而腦外傷患者，若入院早期GCS≤8分，且損傷嚴重評分（ISS）≥25分或簡化急性生理評分（SAPS）≥15分 則 建 議 早 期 行 氣 管 切 開[8，9]。 筆 者 選 擇APACHEⅡ評分>15分或GCS＜9分的患者，在生命體征相對穩(wěn)定時行氣管切開。雖然筆者在選擇氣管切開時加入了此客觀指標，但仍需要根據(jù)患者的病情綜合考慮。有部分脊髓損傷患者，雖然APACHEⅡ評分不高，GCS也較高，但由于脊髓損傷所致的呼吸肌功能不全而需要氣管切開。因此在今后氣管切開時機評估中也需要加入脊髓損傷評分。另外，因心臟功能不全導(dǎo)致呼吸功能不全的患者，目前有部分可通過無創(chuàng)呼吸支持而好轉(zhuǎn)[10]，故而此類患者早期氣管切開的較少。由此說明，氣管切開時機的評估，不是單憑一個或二個評分就能決定的，但為了更客觀地決定手術(shù)時機，有必要設(shè)定適合氣管切開評估的評分系統(tǒng)。

文獻報道，早期氣管切開可減少危重患者的病死率，縮短呼吸機支持通氣時間和ICU留滯時間[11]。但也有文獻認為早期氣管切開（≤10 d）的危重患者90 d生存率和在院生存率明顯低于延遲氣管切開（>10 d）患者[12]。相對而言，本文的氣管切開時間更早，并且觀察結(jié)果提示，盡管氣管切開時機的早晚對危重患者的28 d ICU及在院病死率無明顯影響，但可縮短患者的呼吸機支持時間和ICU留滯時間，從而可進一步減少患者的醫(yī)療費用。

Blot等研究認為，早期氣管切開（≤5 d）與延遲氣管切開（>5 d）的危重患者發(fā)生肺部或血液感染的概率相近[13]。本文觀察結(jié)果也提示，兩組患者肺部感染發(fā)生率相近，但早期氣管切開患者的肺部真菌感染發(fā)生率明顯低于晚期氣管切開患者。這也許是因為早期氣管切開患者氣道分泌物引流較好，故而應(yīng)用廣譜抗生素時間較短，從而減少了真菌感染的發(fā)生率。

總之，本文觀察結(jié)果說明氣管切開時機的把握仍需要根據(jù)患者的實際病情掌握，早期氣管切開盡管對患者的病死率和肺部感染率無明顯影響，但可縮短危重患者ICU留滯時間和呼吸機支持時間，并可減少患者發(fā)生真菌感染的概率。

[1]Frutos-Vivar F,Esteban A,Apezteguia C,et al.International Mechanical Ventilation Study Group Outcome of mechanically ventilated patients who require a tracheostomy.Crit Care Med,2005,33:290-298.

[2]Alon BN,Edward A,Lael-Anson EB.Emergency percutaneous tracheostomy in trauma patients:an early experience.Ann Thorac Surg,2004,77:1045-1047.

[3]MacIntyre NR,Cook DJ,Ely EW Jr,et al.Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support:a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians;the American Association for Respiratory Care;and the American College of Critical Care Medicine.Chest,2001,120(6 Suppl):375S-395S.

[4]Esteller-More E,Ibanez J,Matino E,et al.Prognostic factors in laryngotracheal injury following intubation and/or tracheotomy in ICU patients.Eur Arch Otorhinolaryngol,2005,262:880-883.

[5]McWhorter AJ.Tracheotomy:timing and techniques.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2003,11:473-479.

[6]Bodenham A,Diament R,Cohen A,et al.Percutaneous dilational tracheostomy.A bedside procedure on the intensive care unit.Anaesthesia,1991,46:570-572.

[7]Johnson SB,Kearney PA,Barker DE.Early criteria predictive of prolonged mechanical ventilation.J Trauma,1992,33:95-100.

[8]Gurkin SA,Parikshak M,Kralovich KA,et al.Indicators for tracheostomy in patients with traumatic brain injury.Am Surg,2002,68:324-328.

[9]Major KM,Hui T,Wilson MT,et al.Objective indications for early tracheostomy after blunt head trauma.Am J Surg,2003,186:615-619.

[10]Singh VK,Khanna P,Rao BK,et al.Outcome predictors for non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure.J Assoc Physicians India,2006,54:361-365.

[11]Rumbak MJ,Newton M,Truncale T,et al.A prospective,randomized,study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation(delayed tracheotomy)in critically ill medical patients.Crit Care Med,2004,32:1689-1694.

[12]Damon CS,Deva T,Alexander K,et al.The effect of tracheostomy timing during critical illness on long-term survival.Crit Care Med,2008,36:2547-2557.

[13]Blot F,Similowski T,Trouillet JL,et al.Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in unselected severely ill ICU patients.Intensive Care Med,2008,34:1779-1787.