楊洪慶

冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或內(nèi)皮損害造成冠狀動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起冠狀動(dòng)脈血流中斷或極度降低及血栓形成，導(dǎo)致心肌缺血、損傷、壞死的一組綜合征。該綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。近年來(lái)隨著選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的普遍開展，人們對(duì)ACS的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，有關(guān)心電圖檢查對(duì)犯罪血管(IRA)的定位判斷上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本研究重點(diǎn)分析和探討129例臨床診斷為ACS患者的心電圖與冠狀動(dòng)脈病變之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月至2008年6月對(duì)我院129例行CAG臨床診斷為ACS患者為研究對(duì)象作回顧性分析。其中男89例，女40例;平均年齡 (64±11)歲。其中UA 87例，STEMI 35例，NSTEMI 7例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) UA臨床診斷依據(jù)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議。(1)臨床表現(xiàn)為新近(＜2個(gè)月)發(fā)生的初發(fā)型、惡化性勞累型心絞痛或靜息型心絞痛，心肌梗死后24 h～1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛;(2)心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，ST段下移或下斜型下移≥0.05 mV或上抬≥0.1 mV和(或)T波倒置＞0.1 mV。急性心肌梗死符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的急性心肌梗死診斷和治療指南，并具備以下標(biāo)準(zhǔn)中的2條:(1)缺血性胸痛的病史;(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變;(3)心肌壞死標(biāo)記物(CK等)的動(dòng)態(tài)改變。心肌壞死標(biāo)記物中CK、CK-MB作為診斷標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)是正常上限值的2倍。

1.3 心電圖 除常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖外，根據(jù)需要加做V7～V9，V3R、V5R十八導(dǎo)聯(lián)心電圖。根據(jù)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST，定義如下:以V～V3為前間壁，V～V4為前壁，V～V5+I.aVL為廣泛前壁，Ⅰ、aVL+V4～6為側(cè)壁，V7、V9為后壁，Ⅱ，Ⅲ，aVF 為下壁，V3R、V5R為右室，Ⅱ，Ⅲ，aVF+V4～V6為下側(cè)壁。

1.4 CAG 采用Judkins方法，左冠狀動(dòng)脈依次采用常規(guī)6個(gè)體位;右冠狀動(dòng)脈造影采用常規(guī)2個(gè)體位，多體位投照完成選擇性冠壯動(dòng)脈造影。根據(jù)CAG結(jié)果評(píng)價(jià)判定血管的狹窄程度:＜50%為無(wú)明顯狹窄，≥50%為有意義，50% ～75%輕度狹窄，76% ～90%為中度狹窄，91% ～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞。病變部位分為左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者體表心電圖ST-T定位與CAG結(jié)果的對(duì)應(yīng)關(guān)系

前壁及廣泛前壁缺血預(yù)測(cè)LAD病變的診斷符合率為90.32%，與報(bào)道一致［1］;由雙支及多支病變致前壁及廣泛前壁缺血者也多以LAD病變?yōu)橹?，?cè)壁及下側(cè)壁心肌多由LCX供血，也可由LAD或RCA供血;下壁后壁及右心室的缺血主要由RCA病變所致，即使是雙支和多支病變，也是以RCA病變?yōu)橹?，少?shù)人LAD可支配部分下壁供血，本組中亦見(jiàn)1例下壁心肌缺血由LAD引起。下壁缺血主要以RCA病變?yōu)橹鳎俨糠譃長(zhǎng)CX或LAD。見(jiàn)表1。

表1 ACS 患者體表心電圖ST-T定位與CAG結(jié)果的對(duì)應(yīng)關(guān)系例

2.2 UA患者體表心電圖ST-T改變與累及冠狀動(dòng)脈病變數(shù)目關(guān)系 UA中ST段變化呈多樣性，其中以ST段下移和ST段無(wú)變化為主，ST段上抬只有5例(12.82%);在ST段無(wú)變化的39例中，ST-T均無(wú)變化的有13例(33.32%)，占 UA總例數(shù)的14.94%。心電圖正常者中單支病變均為輕度狹窄，其余為雙支及多支中重度狹窄。見(jiàn)表2。

表2 UA患者體表心電圖ST段改變與累及冠狀動(dòng)脈病變數(shù)目關(guān)系例(%)

3 討論

ACS是臨床常見(jiàn)的危急重癥，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或內(nèi)皮損害基礎(chǔ)上血栓形成是其病理基礎(chǔ)［2，3］。常規(guī)十八導(dǎo)聯(lián)心電圖是早期診斷的有效手段，可以有效了解病變部位，以指導(dǎo)治療改善預(yù)后。ACS中UA組心電圖變化多以發(fā)作時(shí)ST段下移為主，本組資料顯示有5例患者心絞痛發(fā)作時(shí)ST段上抬，考慮是在冠脈狹窄基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠脈痙攣，有報(bào)道認(rèn)為老年65歲以上患者，心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高多存在冠脈狹窄，而且狹窄程度較重［4］。還有部分患者心絞痛發(fā)作時(shí)ST段無(wú)明顯變化，共39例，其中多存在雙支或多支病變，由此可見(jiàn)心電圖對(duì)冠心病的診斷有一定局限，需結(jié)合臨床來(lái)綜合分析，其原因可能有以下幾方面［5］:(1)側(cè)支循環(huán)已經(jīng)建立并可代償血管狹窄區(qū)域的血液供應(yīng);(2)在嚴(yán)重的雙支和多支病變者，在鏡面對(duì)應(yīng)的的病變部位產(chǎn)生的缺血型ST-T向量互相中和抵消;(3)微血管病變，且缺血部位較局限。對(duì)于急性心肌梗死，通過(guò)心電圖定位，判斷IRA的準(zhǔn)確率較高且單支病變發(fā)生率較高，通常前壁，廣泛前壁的IRA多為L(zhǎng)AD;亦有部分患者粗大LAD繞過(guò)心尖，終止于后室間隔，也供應(yīng)部分下壁心肌血液，本組資料中1例下壁缺血應(yīng)屬此種情況。下壁的IRA多為RCA，有時(shí)為L(zhǎng)CX，少數(shù)為單純LAD。有報(bào)道下壁 AMI時(shí) RCA占87.8%，LCX占12.2%［6］。當(dāng)下壁合并右室心肌梗死時(shí)其IRA以RCA病變?yōu)橹鳎嗫衫奂癓AD，本組資料基本符合上述情況。側(cè)壁缺血的罪犯血管多為L(zhǎng)CX?？傊?，心電圖對(duì)ACS單支冠脈病變定位準(zhǔn)確率較高，而UA心電圖ST-T改變則呈多樣性，需結(jié)合臨床來(lái)綜合分析。

1 高凌俊.急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者心電圖與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3:106-107.

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