劉明宗

（辰溪縣人民醫(yī)院外一科，湖南 懷化 419500）

肝硬化患者由于門靜脈高壓和肝臟功能出現(xiàn)異常，極易引發(fā)術(shù)中大出血，因此在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無肝硬化患者，但隨著科技的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)能夠充分利用微創(chuàng)優(yōu)勢，盡量減少對機(jī)體的損害，進(jìn)而保證肝臟的正常功能[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

辰溪縣人民醫(yī)院在2003年1月至2010年5月間共收治254例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝硬化患者，其中138例行四孔法，116例行三孔法。所有患者均有乙型肝炎病史，59例有長期大量飲酒史，經(jīng)臨床診斷，均為膽囊結(jié)石合并肝硬化，其中74例合并門靜脈高壓，所有患者均無消化道出血史，168例術(shù)前肝功能Child A級，86例Child B級?；颊吣行?91例，女性63例，年齡32～68歲，平均年齡49.6歲。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

不對Child A級患者做特殊處理，給予B級患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)肝、白蛋白及利尿劑、清潔腸道、補(bǔ)充糖類及維生素、靜點(diǎn)抗生素等處理。對肝功能異?；颊呦冗M(jìn)行保守治療然后擇機(jī)進(jìn)行手術(shù)[2]。

1.2.2 觀察組

先進(jìn)行全身麻醉，保證腹壓8～13mmHg，在臍右側(cè)或下方選取第一個(gè)穿刺孔，通過氣腹針穿刺手段先建立氣腹，然后再采用trocar進(jìn)行穿刺，然后在右肋緣下方和劍突下偏右的地方選取3個(gè)孔，在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，同時(shí)將肝圓韌帶避開。助手將膽囊體或底部拉起，操作者左手持無損傷寬頭抓鉗，由膽囊壺腹部沿膽囊管方向進(jìn)行分離，將膽囊管解剖出來，并盡量向膽囊鉗夾處靠近，以盡量減少出血，再將膽囊剝離。如出現(xiàn)術(shù)中出血，先用小塊紗條對出血處理進(jìn)行數(shù)分鐘壓迫，如止血不住，采用鈦夾，或用或吸收夾夾閉膽囊動脈近端和膽囊管。在詳細(xì)對各穿刺孔的出血情況進(jìn)行檢查后方可退鏡，先退出trocar然后退出腹腔鏡，同時(shí)觀察各穿刺孔的出血情況，由劍突下孔送入引流管，從最右側(cè)孔將之拉出，然后接負(fù)壓球[3]。

1.2.3 對照組

先進(jìn)行全身麻醉，保持氣腹壓力8～13mmHg，分別在臍上緣處、右側(cè)鎖骨中線肋緣下方20～30mm處、劍突下40～60mm處分別開10mm的穿刺口，先利用腹腔鏡對整個(gè)腹部情況進(jìn)行詳細(xì)探查，然后按照常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS12.5軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩種手術(shù)方法臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥比較，見表1、表2。

表2 四孔法與三孔法術(shù)后并發(fā)癥對比

3 討 論

3.1 肝硬化患者由于肝臟功能及膽汁分泌異常、膽囊壁出現(xiàn)增厚進(jìn)而影響收縮功能，造成膽汁的大量沉淀淤積，導(dǎo)致膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯高于非肝硬化患者，且容易反復(fù)發(fā)作，并進(jìn)一步損害肝臟功能，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，隨著科技的進(jìn)步，采用腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除越來越成熟[5]。

3.2 與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于具有創(chuàng)傷小，痛苦輕、恢復(fù)迅速及極大縮短住院時(shí)間等方面的優(yōu)勢，越來越受到患者及醫(yī)師的認(rèn)可。但在手術(shù)前應(yīng)先對患者的肝功能進(jìn)行準(zhǔn)確分級，然后根據(jù)具體適應(yīng)癥進(jìn)行合理的治療安排，只有達(dá)到Child A級和B級的患者才能進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而對于C級的患者必須在經(jīng)過綜合治療，如對低度蛋白血癥進(jìn)行糾正、對肝細(xì)胞的營養(yǎng)狀況進(jìn)行改善，確?；颊叱渥愕男菹⒑退?，減少機(jī)體應(yīng)激，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)、補(bǔ)充VK1等，全面提高患者的手術(shù)耐受度后方進(jìn)行[6]。

3.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)分為四孔法和三孔法兩種，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及膽囊息肉等治療領(lǐng)域，兩種方法均操作簡便，隨著相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)和技巧的逐漸掌握，將能有效提升手術(shù)的臨床效果。相較于四孔法，三孔法具有更少的穿刺孔、更小的機(jī)體創(chuàng)傷和刺口疼痛反應(yīng)，同時(shí)由于減少了器械設(shè)備及操作人員，因而大大降低了相關(guān)成本。但該種方法要求較長的手術(shù)和麻醉時(shí)間，同時(shí)也增加了CO2的吸收量，進(jìn)而增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，因此比四孔法具有更大的操作難度。通過表1中的數(shù)據(jù)可以看出，四孔法在平均術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后離床時(shí)間及住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于三孔法，兩者相應(yīng)比較分別為47mL、36min、7h、10h、4d對68mL、47min、10h、14h、6d，存在顯著差異。通過表2中數(shù)據(jù)可以看出，四孔法的并發(fā)癥更少，術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹、漏膽及膽管損傷比例對比分別為1.45%、2.17%、0、0.72%對3.45%、4.31%、0.86%、1.72%，差異性顯著。因此，四孔法相對更有優(yōu)勢，尤其對于初學(xué)者來說，建議盡量采用四孔法。另外，需說明的是在手術(shù)過程中進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹，并不意味著手術(shù)水平低下或失敗，而恰恰說明醫(yī)師能夠良好把握手術(shù)尺度，體現(xiàn)了對生命和健康的尊重。

表1 四孔法與三孔法臨床效果對比

4 結(jié) 論

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)口小、痛苦輕、康復(fù)快、并發(fā)癥少、操作簡便快捷等方面的優(yōu)點(diǎn)，完全可以在肝硬化患者的臨床治療上廣泛應(yīng)用，綜合分析，四孔法相較于三孔法更有優(yōu)勢。

[1]徐明高,腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肝硬化63例[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(8):143-144.

[2]姜朝暉,方曉明,方旭東,等.肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(2):216-220.

[3]邱耿鋒.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1450例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(3):39-40.

[4]吳東進(jìn).肝硬化合并膽囊結(jié)石的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(24):72-73.

[5]朱燕,程小飛.肝硬化與膽囊結(jié)石的關(guān)系[J].中化現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2008,6(10):920.

[6]王忠利.腹腔鏡膽囊切除術(shù)72例臨床觀察[J].中外醫(yī)療,2009,28(34):79.