腸系膜上動脈閉塞性疾?。╯uperior mesenteric artery occlusive disease, SMAOD）是一種由于腸系膜上動脈管腔變窄導致小腸、結(jié)腸缺血的疾病。Councilman[1]最先報道3例導致腹痛的腸系膜上動脈狹窄病例。隨著我國人口的老齡化，該病的發(fā)病率有上升趨勢。由于其起病急、癥狀不典型，臨床上往往容易誤診，延誤患者的治療，重者甚至危及生命。早期發(fā)現(xiàn)和及時治療成為決定預后的關鍵。近年來，彩色多普勒血流顯像（color Doppler fl ow imaging, CDFI）技術的發(fā)展使血管閉塞性腸缺血疾病的診斷水平顯著提高。本研究通過回顧性分析20例經(jīng)血管造影證實的SMAOD的CDFI表現(xiàn)，探討其在血管閉塞性腸病中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006-05～2010-05經(jīng)血管造影證實的20例SMAOD，其中男性15例，女性5例；年齡55～78歲，平均67.3歲。所有患者均以急腹癥就診，發(fā)病時間為4～48h（平均12h），檢查前禁食6～24h。發(fā)病癥狀均為腹痛，其中臍周持續(xù)性疼痛15例，持續(xù)性腹痛伴進食后明顯加重3例，突發(fā)下腹部劇痛2例；合并腹脹15例，便血4例，惡心嘔吐3例，停止排氣、排便和白細胞升高各2例。體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部血管雜音2例。

1.2 儀器與方法 儀器采用Philips IU22及HD11超聲診斷儀，中心頻率3MHz的寬頻率探頭，應用腹部血管條件進行探查。上腹部正中橫斷面檢查顯示腹主動脈及下腔靜脈，旋轉(zhuǎn)探頭90°沿腹主動脈長軸走行側(cè)動探頭，于劍突下方3～4cm處縱斷掃查，即可顯示腹腔干（celiac artery, CA）及腸系膜上動脈（superior mesenteric artery, SMA）主干，對顯示不清的患者腹部進行適當擠壓以排開腸管。應用超聲觀察SMA走行及近段（距起始點5cm以內(nèi)）管腔內(nèi)斑塊及狹窄程度，同時記錄腹主動脈及CA的二維特征。使用CDFI顯示SMA及CA的血流灌注情況，觀察管腔缺損程度，然后在CDFI引導下對速度增快的部位進行多點頻譜測量，以最大測量值作為狹窄部位的血流速度。測量時首先使用較高的脈沖重復頻率及高通濾波以充分顯示高速血流信號，對血流顯示不良者使用低通濾波以避免遺漏低速血流信號。測量時注意角度（聲束與血流方向的夾角）＜60°。

1.3 狹窄程度判斷標準 參照Moneta等[2]的標準判定SMA及CA狹窄程度（SMA收縮期峰值流速＞275cm/s、CA收縮期峰值流速＞200cm/s均為重度狹窄，對應狹窄率＞70%），并以血管造影作為“金標準”，判斷CDFI診斷SMA重度狹窄的準確性。

2 結(jié)果

本組20例SMAOD均經(jīng)CDFI檢出，其中完全性閉塞3例，不完全性閉塞（狹窄）17例（圖1），所有病例均經(jīng)血管造影證實，并對狹窄程度進行分級：全部患者均發(fā)生動脈粥樣硬化，繼發(fā)血栓形成2例，起始部夾層1例（圖2）；合并CA起始部狹窄10例（其中SMA完全性閉塞3例，重度狹窄5例，中度狹窄2例），合并腹主動脈粥樣硬化17例，合并腸管管壁水腫1例。CDFI清晰顯示3例SMA完全閉塞的血管內(nèi)無血流信號；15例重度狹窄（狹窄率＞70%）中超聲誤診為閉塞1例，1例動脈硬化性重度狹窄由于起始部氣體遮擋，僅檢測到狹窄遠端單相血流信號，另外13例具有典型的血流頻譜，收縮期峰值速度（peak systolicvelocity,PSV）＝400±120cm/s；2例SMA中度狹窄（狹窄率50%～70%）合并CA病變血流顯示清晰，SMA PSV＞270cm/s，CDFI錯判為重度。CDFI診斷腸系膜上動脈閉塞敏感性為100%；診斷腸系膜上動脈重度狹窄敏感性、特異性及準確性分別為93.3%（14/15）、80%（4/5）及 82.4%（14/17）。

圖2 患者，男性，60歲，持續(xù)性腹痛4h就診。A.腸系膜上動脈夾層、管腔內(nèi)可見偏心血流信號，邊緣光滑，假腔內(nèi)可見低回聲血栓；B.CTA重建，清晰顯示掀起的內(nèi)膜斑片（箭頭所示）

3 討論

SMAOD好發(fā)于SMA起始部，患者多有動脈粥樣硬化病史，也可繼發(fā)于栓子及血栓形成等。當SMA管腔明顯狹窄時，腸道黏膜由于缺血而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。X線血管造影一直是診斷SMAOD的“金標準”，但是由于其具有一定的創(chuàng)傷性和放射性，臨床上并未作為常規(guī)檢查項目，臨床癥狀不典型的患者往往容易漏診，延誤了治療的最好時機。CDFI不僅可以監(jiān)測血流動力學變化，并且具有無創(chuàng)、無放射性、可重復等優(yōu)點，日益受到臨床醫(yī)師的重視。超聲在外周血管疾病的成功應用也為其診斷SMAOD奠定了良好的理論基礎。

研究表明，當SMA發(fā)生輕度狹窄時，血流量并沒有明顯改變[3]。隨著狹窄程度的增加，血流速度明顯增快，從而彌補了管腔縮窄導致的供血不足。只有當狹窄程度超過70%時血流量才會出現(xiàn)明顯減低，進而出現(xiàn)腸壁缺血癥狀，此時需要外科干預治療。如何選取恰當?shù)臉藴?，及時、準確地發(fā)現(xiàn)管腔重度以上狹窄成為超聲及臨床醫(yī)師共同關心的問題[4，5]。目前國際上比較公認的是由Moneta等[2]提出的SMA重度狹窄標準（其敏感性及特異性分別為89%及92%）。本研究以Moneta標準進行判別，其中15例重度狹窄患者中超聲確診14例，1例誤診為閉塞，另有2例中度狹窄患者CDFI錯判為重度。本研究中CDFI診斷為重度狹窄的敏感性、特異性及準確性很高。另外，3例血管造影證實的SMAOD患者均經(jīng)CDFI檢出，超聲對完全性閉塞的診斷率達100%。因此，CDFI對重度以上SMA狹窄的診斷符合率比較高，且價格便宜、無放射性，是SMAOD常規(guī)檢查的首選方法。

本組病例中共10例患者合并CA狹窄，由于CA狹窄導致2例病變狹窄程度被高估，使中度狹窄誤判為重度，其原因可能是側(cè)支循環(huán)的血流量代償，而使狹窄的CA內(nèi)血流速度緩慢所致。目前多數(shù)學者認為單純性SMA中度管腔縮窄（狹窄率50%～70%）很難出現(xiàn)典型的腸系膜缺血改變，除非合并腹腔干和腸系膜下動脈血供不足[3]。當CA出現(xiàn)明顯狹窄時相應腸管供血減少，由于CA與SMA間具有豐富的側(cè)支吻合支，SMA會出現(xiàn)血供代償，從而導致血流速度明顯增快，最終可高估狹窄程度。盡管這類患者的SMA并沒有達到重度狹窄，但是也需要進行外科治療，據(jù)此筆者認為以PSV＞275cm/s作為SMA狹窄的手術標準足以滿足外科對超聲的診斷要求。

本組中1例腸系膜上動脈重度狹窄的患者合并腸壁水腫，這種情況在以往的研究中很常見[6]。當腸壁發(fā)生缺血時，血管壁通透性增加，出現(xiàn)黏膜下水腫或出血，腸壁增厚，在特定的情況下腸壁厚度可以反映缺血程度。盡管腸壁增厚是提示SMA狹窄的一個重要征象，但卻不是特異性征象，這體現(xiàn)在前者還可出現(xiàn)于炎癥、自身免疫性疾病及全身血流灌注不足等病變中。因此，只有合并SMA血流頻譜異常的腸壁增厚才是診斷腸系膜上動脈狹窄的有力證據(jù)。另外，本組中只有1例出現(xiàn)了典型的腸壁增厚的征象，與以往文獻所報道有所不同[6]，區(qū)別主要在于本組病例就診時間比較短（平均發(fā)病時間12h），腸道缺血程度多數(shù)比較輕，所以只有1例患者出現(xiàn)典型的缺血性改變。

文獻報道血管完全閉塞時管腔內(nèi)無法探測到血流信號，這是其特征性改變。另外一個特征性改變是遠端血流呈單相頻譜[7]。合理的解釋是盡管閉塞的血管內(nèi)無血流，但是閉塞部位遠端可接受側(cè)支血流的灌注，從而形成單相血流信號。應當注意的是，極重度狹窄（狹窄率＞95%）血流速度非常慢，常規(guī)的超聲檢查無法與完全閉塞進行辨別，從而傳遞了錯誤的信息，本組病例中被誤診為閉塞的重度狹窄就印證了這一點。另外，本組病例中只看到遠端單相血流頻譜的患者最后經(jīng)血管造影證實為重度狹窄，這也與已有文獻不同[7]。筆者認為所謂的遠端單相血流信號僅僅是血管灌注嚴重不足的代償性表現(xiàn)，而這種改變也常常出現(xiàn)于重度以上狹窄中，因而不是完全性閉塞的特征性改變。對于鑒別診斷不清的患者必須進行血管造影，這對臨床治療具有重要意義。

CDFI作為一種簡便、無創(chuàng)傷、無放射性的檢查方法已經(jīng)廣泛應用于臨床，尤其是在急診診療中已經(jīng)成為首選的檢查手段。本研究表明，CDFI能夠?qū)σ伤颇c系膜上動脈病變的患者進行確定性或排除性診斷，與血管造影的吻合度較高，并且能夠判斷缺血程度，從而為臨床醫(yī)師進行合理治療奠定了良好的基礎。

[1]Councilman WT. Three cases of occlusion of the superior mesenteric artery. Boston Med Surg J,1894,130:4.

[2]Moneta GL, Yeager RA, Dalman R, et al. Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery stenosis or occlusion. J Vasc Surg, 1991, 14(4):511-520.

[3]Hansen KJ, Wilson DB, Craven TE, et al. Mesenteric artery disease in the elderly. J Vasc Surg, 2004, 40(1): 45-52.

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[5]Jeays AD, Lawford PV, Gillott R, et al. Characterisation of the haemodynamics of the superior mesenteric artery.Journal of Biomechanics, 2007, 40(9): 1916-1926.

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[7]Revzin MV, Pellerito JS. Ultrasound assessment of the mesenteric arteries. Ultrasound Clinics, 2007, 2(3):477-492.