李娟

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟、可逆的避孕工具［1］。隨著計劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作的深入開展，育齡婦女中選擇IUD作為避孕方法的人群也越來越多;我國至五十年代以來眾多帶器婦女已進入絕經(jīng)期，由于各種原因，絕經(jīng)后節(jié)育器未能及時取出，造成了取器較困難的現(xiàn)象，并發(fā)癥也相應(yīng)增加，從而嚴(yán)重影響了大多絕經(jīng)后女性的生活質(zhì)量。自2005年1月～2010年12月，我科共為絕經(jīng)后婦女取宮內(nèi)節(jié)育器205例，本文就取器情況進行分析和探討，探索絕經(jīng)后取IUD的綜合方法，提高宮內(nèi)節(jié)育器的使用安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年5月至2011年5月來我院門診取環(huán)的絕經(jīng)婦女205例，年齡為49～70歲，平均56歲;放置節(jié)育器13～38年，平均25年;絕經(jīng)時間1～24年，平均6年;其中有25例曾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生服務(wù)站或其他醫(yī)療機構(gòu)取環(huán)失敗轉(zhuǎn)入我院。取環(huán)前全部行透視或B超檢查，IUD全部為金屬單環(huán)。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前對取器對象詳細的病史詢問及體格檢查，排除取器手術(shù)禁忌證，常規(guī)白帶檢驗、盆腔B超檢查，確定宮內(nèi)節(jié)育器的種類、位置等具體情況。術(shù)前簽署手術(shù)同意書。排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒，查清子宮位置，探子宮腔深度，宮口緊者行宮頸擴張器擴張宮口，用取環(huán)勾取環(huán)。術(shù)中根據(jù)情況及時處理，記錄患者年齡，絕經(jīng)時間，孕產(chǎn)次，置環(huán)時間，是否哺乳期放置，人工流產(chǎn)時間放置，環(huán)的類型記錄取環(huán)手術(shù)的情況;子宮位置大小，宮腔深度，宮口是否需要擴張，IUD提出情況，環(huán)的類型，是否順利，有無嵌頓(拉成絲狀，斷裂、有無殘留)，無法取出等進行詳細記錄。

1.3取環(huán)情況

表1 取環(huán)困難與取環(huán)年齡關(guān)系(例，%)

表2 取環(huán)困難與絕經(jīng)時間的關(guān)系(例，%)

2 結(jié)果

共取出金屬單環(huán)198例，T型環(huán)2例，γ環(huán)5例;總的取器情況:順利取出106例，取器困難99例中51例患者經(jīng)擴張宮頸管取出IUD;27例取出后環(huán)絲都有不同程度的斷裂，術(shù)后經(jīng)B超或者X光透視檢查證實已完全取出;21例患者在宮腔鏡下取器。

3 討論

放置宮內(nèi)節(jié)育器是我國臨床常用的避孕方法之一，一般絕經(jīng)后一年內(nèi)取出，經(jīng)后由于卵巢功能減退、雌激素水平低下，生殖器萎縮，導(dǎo)致宮腔內(nèi)IUD位置與形態(tài)變化。因此絕經(jīng)后應(yīng)盡量在6～12月內(nèi)取出節(jié)育器。本組資料提示子宮位置異常、宮頸縮窄、腔內(nèi)粘連、環(huán)位異常(斷裂、嵌頓、殘留)是取器困難的諸因素。

3.1取器術(shù)前準(zhǔn)備 ①消除患者思想顧慮，眾多患者對取器有懼怕心理，拖延時間，做好受術(shù)者的思想工作，對有取器失敗史者詳細詢問病史及術(shù)前檢查，消除其畏懼心理;②做好術(shù)前各項檢查，常規(guī)B超檢查，年齡大的，有慢性病史的患者做心電圖及超聲心動多普勒檢查，術(shù)前行婦科檢查，排除生殖系統(tǒng)炎癥，判斷生殖器萎縮情況，以便作相應(yīng)處理。林莉萍［2］認(rèn)為，術(shù)前1周服用尼爾雌醇，通過緩慢釋放自身調(diào)控才能使宮頸軟化、擴張，不需行擴宮術(shù)，從而減少了取器時并發(fā)癥的發(fā)生，反應(yīng)小、安全有效、簡便易行。張嫩娟［3］對120例絕經(jīng)患者于術(shù)前2小時米索前列醇400 g，取器成功率95.3%，可減輕受術(shù)者的痛苦，減少取器時并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)成功率。結(jié)合我們手術(shù)經(jīng)驗，根據(jù)宮頸的萎縮情況使用上述藥物使宮頸軟化、松馳，降低了手術(shù)難度，對于宮頸管粘連的患者，可給予1%利多卡因?qū)m頸管局部浸潤麻醉，減輕手術(shù)痛苦;③絕經(jīng)后婦女子宮萎縮，壁薄脆，易造成術(shù)中損傷，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，操作時動作輕柔切忌盲目粗暴。

3.2取器年齡的選擇 本組分析中提示，由表(1、2)看出，隨著放環(huán)者年限的增高及絕經(jīng)年限的延長取環(huán)困難程度呈明顯增加，因此我們認(rèn)為絕經(jīng)一年內(nèi)取出節(jié)育環(huán)較為適宜。如因各種原因拖延絕經(jīng)期取環(huán)時間超過2年以上者，節(jié)育環(huán)在宮腔內(nèi)發(fā)生異常改變明顯上升。國內(nèi)莊留琪等研究提出絕經(jīng)后盡早在6～12個月內(nèi)取出為宜。所以絕經(jīng)期婦女應(yīng)及時取環(huán)，以避免不必要的手術(shù)損傷。

3.3取器方法的選擇 首選鉤取法，先將探針仔細探入宮腔，探清子宮大小、傾屈度及IUD位置，再將取環(huán)鉤沿探針?biāo)矫鞯膶m腔走向進入宮腔鉤取IUD，若取環(huán)鉤已將環(huán)鉤至宮口但不能出宮口，可用止血鉗鉗夾IUD，剪斷靠近宮口段，選擇一端慢慢抽出全部不銹鋼絲，對于環(huán)絲斷裂，抽出后檢查IUD是否完整，術(shù)后用B超或X線檢查以排除IUD殘留可能。對于常規(guī)取器失敗病例，可在B超引導(dǎo)下取器，如B超提示嵌頓過深的患者可采用宮腔鏡下取器。本組資料，205例患者中有21例取器困難的患者在宮腔鏡下順利取器，我們應(yīng)用靜脈麻醉下宮腔鏡直視下取環(huán)。既使患者毫無痛苦，全身麻醉狀態(tài)下患者宮頸管松弛，保證手術(shù)安全性，防止手術(shù)創(chuàng)傷，我們認(rèn)為可以推廣，宮腔鏡取器能充分了解環(huán)在子宮腔內(nèi)的形態(tài)、位置及異位嵌頓的部位及范圍，直視下操作，能發(fā)現(xiàn)斷裂IUD以及腔內(nèi)粘連，又可在鏡下分離粘連，暴露IUD。宮腔鏡與B超聯(lián)合監(jiān)護取器對異位肌層IUD有價值，特別在宮腔鏡下不見環(huán)影，全部嵌頓IUD的取出更為重要。B超可明確異位IUD嵌頓肌層的位置及深度，在取器時可防止與及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).笫7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:364.

［2］林莉萍.尼爾雌醇用于絕經(jīng)后婦女取宮內(nèi)節(jié)育器90例分析.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，49(2):128-132.

［3］張嫩娟.米索前列醇用于絕經(jīng)后婦女取節(jié)育器的臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(13):1336-1338.