武國良 秦毅 李建華 宋亞寧 林曉偉

下肢深靜脈血栓形成是常見病、多發(fā)病，致殘率高并有一定的死亡率，其發(fā)病率約占周圍血管疾病的40%，且呈逐年上升的趨勢。因此對該病早期準確的診斷、及時的治療越來越受到重視。預防肺動脈栓塞(PE)，清除血栓，恢復下肢深靜脈的通暢血流，保存靜脈瓣膜功能，預防血栓復發(fā)是治療急性DVT的目標。現(xiàn)對2009年1月～2011年11月期間在我院骨科住院擬診DVT病例45例進行回顧性總結，探討聯(lián)合超聲成像技術在診斷該病中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

臨床高度懷疑DVT者45例，主要臨床表現(xiàn):急性病例患肢疼痛、腫脹明顯、功能障礙、皮溫升高；慢性病例皮膚變色、潰瘍、淺靜脈擴張。發(fā)病至超聲檢查時間為2天～6個月，其中2周內(nèi)31例。男30例，女15例，左側下肢靜脈43條，右側下肢靜脈20條。年齡35～78歲，平均55.5歲。

1.2 儀器及檢查方法

1.2.1 采用GE公司VIVID7彩色多普勒聲像儀，10L探頭，頻率8.0～12MHz；LOGIQ9彩色多普勒聲像儀,M12L探頭，頻率9～14MHz，由三位資深主治醫(yī)師按聯(lián)合超聲成像評分標準（見表1）獨立操作，對可疑血管完成打分。當病例評分不同時取二相同者，或三人協(xié)商后診斷。

1.2.2 檢查方法患者取仰臥位。

1.2.3 檢查順序自上向下依次檢查髂外靜脈、股總靜脈、大隱靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、脛前靜脈、足背靜脈、靜脈、小隱靜脈、脛后靜脈、小腿肌間靜脈，連續(xù)地掃查各深靜脈的橫軸和縱軸的二維圖象及二維血流(B-flow)圖象,觀察安靜時及加壓試驗時靜脈管周、管壁、管腔及瓣膜狀況,并調(diào)節(jié)探頭聲束血流夾角(＜60度)，以彩色血流多普勒顯像(CFDI)、脈沖多普勒技術(PWD)檢測血流狀態(tài)、方向，獲得不同程度狹窄的血流參數(shù)，DVT診斷依據(jù)：評分方案分值大于3分，對于有疑點的7例2分病例均采用靜脈造影確診，診斷DVT2例（見表2）。

1.2.4 應用聯(lián)合超聲診斷DVT應注意以下幾點：(1)熟悉血管解剖結構，走行特點；（2）儀器調(diào)節(jié)要適當，過于肥胖的患者，應選用低頻凸陣探頭，寬景成像功能可以助顯示位置較深的靜脈。(3)熟練掌握超聲檢查技術，手法輕巧，體位合適，仰臥位下肢稍屈曲外展，檢查靜脈取俯臥位時，則在足背和踝部墊一較柔軟的高物以免靜脈過伸牽拉而顯示不清，檢查中注意與健側對照。(4)在操作過程中應盡量使彩色多普勒圖像顯示最敏感，使聲束與靜脈夾角最小。探頭施壓力量適當，溫和地加壓探頭至相鄰動脈輕微地被壓癟即可，用力過度加壓可能會導致血栓脫落，引起肺栓塞。(5)早期急性血栓形成時血管腔內(nèi)為無回聲，易誤認為正常靜脈管腔，此時要結合加壓試驗，以防漏診。若見栓子游離、浮動，則不能擠壓，更不允許快速、震蕩樣加壓，以防止血栓脫落而引起肺栓塞。（6）對于有動脈硬化斑塊病例，若位于靜脈前部，檢測時應避開動脈斑塊，減少誤診。

1.2.5 治療方案 抗凝療法：治療下肢深靜脈血栓形成主要是阻止血栓繼續(xù)蔓延,減少肺動脈栓塞的發(fā)生率及死亡率。抗凝療法常用藥物為肝素和華法林。

溶栓療法：尿激酶60萬U/d，分2次靜脈快速滴注，7～14 d;低分子右旋糖配500 mL加川芍嗦40 mg，靜脈滴注，每日1次，14 d;l周后開始口服華法林，根據(jù)監(jiān)測出凝血時間調(diào)整劑量。同時輔以抬高患肢，活動踝關節(jié)等一般治療。

手術治療:硬膜外麻醉或局部麻醉，主要采用Fog-arty導管取栓術。取栓后股靜脈常規(guī)注人尿激酶10萬U，術后處理與藥物治療組相同。

濾器置入:不常規(guī)放置，主要根據(jù)患者意愿進行，多采用臨時濾器，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入下腔靜脈。

2 結果

45例中34例經(jīng)聯(lián)合超聲成像作出DVT的明確診斷，2例經(jīng)靜脈造影確診DVT，9例為血液高凝狀態(tài)，其中4例合并有淺靜脈血栓，按阻塞程度分為完全性和不完全栓塞兩大類。本組完全栓塞43個部位，不完全栓塞20個部位。36例隨訪28天，其中10例經(jīng)治療恢復正常，12例由急性血栓轉為慢性血栓，2例轉為血栓性靜脈炎，12例手術取栓后血管再通正常。9例血液高凝狀態(tài)病例經(jīng)過10 d左右的抗凝、活血化瘀及對癥治療后，患者基本痊愈，復查超聲檢查，二維聲像圖顯示管腔內(nèi)清晰，彩色多普勒探及血流充盈良好。45例聯(lián)合超聲成像冷斷DVT評分情況統(tǒng)計及36例DVT患者溶栓觀測情況見表3，表4。

表1 聯(lián)合超聲成像診斷DVT評分方案

表2 45例聯(lián)合超聲成像診斷DVT評分情況（例）

表3 45例聯(lián)合超聲成像診斷DVT評分情況統(tǒng)計表（例）

3 討論

DVT形成條件是血管內(nèi)膜、血流狀態(tài)和血液性質發(fā)生改變的綜合作用，如DVT未及時治療，可導致致死性的并發(fā)癥PE，早期診治DVT可減少PE及血栓后綜合征的發(fā)生率。故尋求一種方便、無創(chuàng)、準確的DVT診斷方法非常重要。臨床診斷DVT缺乏可靠性。DVT篩查包括D-dimer(二聚體)檢驗和容積描記技術，X線對比靜脈造影為過去確診DVT的金標準，但為侵入性，技術操作上并不總能成功，且可并發(fā)過敏反應及靜脈血栓的潛在危險[1]。靜脈通道難以建立、局部感染、過敏、腎功能不全和妊娠時不能進行靜脈造影檢查。

表4 36例DVT患者溶栓觀測結果

本組DVT診斷綜合使用了二維加壓超聲、CFDI、B-flow及PWD技術，通過量化評分，使DVT診斷更簡便、準確，同時可用該評分標準做為溶栓是否成功的參考，可以把溶栓病例量化評分＜3分做為溶栓成功的標準。加壓超聲：栓塞靜脈腔內(nèi)檢出實質性血栓回聲，加壓探頭管腔不被壓閉。急性期血栓呈低弱回聲，較均勻，慢性期則呈低至中等不均勻回聲，并與管壁分界不清，急性期靜脈管腔擴張明顯。靜脈腔完全阻塞時，探頭加壓靜脈腔不可被壓閉，部分阻塞時，探頭加壓靜脈腔不可完全被壓閉。加壓超聲應先沿靜脈走行縱切觀察靜脈的管腔、管壁及內(nèi)部回聲，再轉為橫切，探頭輕柔加壓，觀察靜脈是否被壓閉，這樣可避免縱切加壓時血管壓力增高靜脈滑向一側而造成假陽性。B-flow：既能全屏顯示血管的分布、管壁情況又能高幀頻同步顯示灰階血流信息，特別可以清晰地顯示灰度血流背景下的瓣膜形態(tài)，DVT時B-flow可見靜脈壁毛糙，管腔內(nèi)見低至中等回聲血栓，固定或隨血流輕微活動，其旁見血流緩慢流動，而無血流溢出現(xiàn)象，對于必須用加壓超聲鑒別的低弱回聲的血栓，B-flow可直接觀察到血栓與管壁的附著關系，見血流受阻不前，故對行加壓超聲檢查有禁忌的急性期靜脈血栓尤為有用，尤其對血栓治療后預測再通進展狀況時可更早提供準確信息，當血液處于高凝狀態(tài)時，可發(fā)現(xiàn)B-flow灰階亮度明顯減低，移動緩慢。CFDI：血栓靜脈腔內(nèi)彩流信號缺如，或充盈缺損、血流束變細，從靜脈腔內(nèi)實質回聲中間或周邊通過。急性期阻塞遠端彩流色彩黯淡，慢性期見側支循環(huán)建立，阻塞遠端彩流出現(xiàn)反向。CFDI有時有外溢現(xiàn)象，可低估狹窄程度，有時可有假陽性或假陰性，故用CFDI觀察后直接取二維切面或B-flow模式下測量更加準確。PWD：正常靜脈血流頻譜具有自發(fā)性、期相性特征，并在擠壓遠端肢體時信號增強。完全阻塞時，平靜或擠壓探頭遠端肢體，栓塞靜脈腔均不能探及血流信號，阻塞遠端血流速度明顯減低，并失去期相性特點。不完全阻塞時。在血栓旁顯示血流處可測及連續(xù)性、頻窗消失的血流頻譜，作Valsalva試驗時，血流速度變化不明顯。CFDI及PWD檢查時，必須調(diào)整聲束血流夾角(＜60度)，當未檢測到血流信號時，應盡量把血流速度范圍(Scale)調(diào)低，增加多普勒增益，適當調(diào)低壁濾波，并可通過按壓遠端靜脈來增強受檢部位靜脈血流，以避免假陽性。行加壓超聲應手法輕柔，急性靜脈血栓時如用其他模式可以診斷時可盡量避免加壓。PWD對判斷血流狀態(tài)有幫助，本組病例僅靠前三種檢查技術互補均已能明確判斷血栓的存在，對于血栓再通的觀察則應以B-flow及CDFI為主要檢測手段，可早期判斷血栓再通的可能性，為臨床及早采取手術等手段提供支持。超聲診斷DVT的可靠性曾被國外多位學者評價[2-3]，認為超聲是診斷該病的準確、首選方法。臨床疑DVT者均首選超聲檢查，顯示超聲診斷靜脈血栓的價值已得到臨床的肯定。

綜合使用上述四種超聲技術診斷DVT具有較高的準確性、互補性，且方便、無創(chuàng)、可重復進行[4]，是臨床診斷DVT的首選方法，陽性者不必行靜脈造影即可診斷，本研究中利用聯(lián)合超聲成像，以≥3分為標準診斷DVT，其敏感性、特異性、準確性分別為94.4%(34/36)、100%(9/9)、95.6%(43/45)。當臨床高度懷疑DVT且有嚴重PE的患者需尋找隱蔽的栓塞源而US陰性時，靜脈造影則可能是最好的備選方法，對于溶栓治療病例，聯(lián)合超聲成像可較早提供血流再通信息，對于無再通征象者可及時采取其他積極治療措施。

[1]Clive Tovey, Suzanne Wyatt. Diagnosis, investigation, and management of deep vein thrombosis[J]. BMJ, 2003,326:1180.

[2]Mustafa BO, Rathbun SW, Whitsett TL, et al. Sensitivity and specificity of ultrasonography in the diagnosis of upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review[J].Arch Intern Med, 2002,162(4):401.

[3]Baarslag HJ, van Beek EJ, Koopman MM,et al. Prospective study of color duplex ultrasonography compared with contrast venography in patients suspected of having deep venous thrombosis of the upper extremities[J].Ann Intern Med,2002,136(12):865.

[4]蔡永秋,魏達友,巫朝君.下肢深靜脈血栓彩色超聲影像探討[J].當代醫(yī)學，2009，15（21）：1-2.