楊慧蓉

腹腔鏡手術雖屬微創(chuàng)手術，但CO2氣腹對機體是一種較強的刺激，對機體的呼吸循環(huán)功能有一定的影響[1]，故為腹腔鏡手術患者選擇適宜的麻醉藥物和方法以減輕氣腹對機體的干擾尤為重要。本研究擬比較七氟醚與異丙酚麻醉對婦科腹腔鏡手術患者呼吸功能的影響，以便為臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

病例選擇和分組 擇期擬行腹腔鏡下卵巢及子宮手術患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡33～58歲，體重指數(shù)23～31kg/m2。無高血壓病、心臟病等心血管病史，無阻塞性或限制性通氣換氣功能障礙等呼吸系統(tǒng)病史，肝腎功能未見異常。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為2組（n=20）：異丙酚-瑞芬太尼復合麻醉組（PR），七氟醚-瑞芬太尼復合麻醉組（SR）。

1.1 麻醉方法 麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后一側上肢開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液。采用多功能監(jiān)測儀(Datex-Ohmeda公司，美國)連續(xù)監(jiān)測MAP、ECG、SpO2、PETCO2、BIS值和七氟醚濃度。局麻下行右橈動脈和右頸內靜脈穿刺置管。麻醉誘導：PR組靶控輸注(target controlled infusion,TCI)異丙酚，血漿靶濃度為3ug/ml，SR組吸入8%七氟醚，兩組均靜脈注射瑞芬太尼1ug/kg和順苯阿曲庫銨0.15mg/kg。氣管插管后接麻醉機行機械通氣，通氣頻率10～14次/min，VT8～10ml/kg，吸呼比1:2，吸入氧濃度100%，調整通氣參數(shù)維持PETCO235～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉維持:PR組TCI異丙酚,血漿靶濃度為1.5～3ug/ml，SR組吸入2%～4%七氟醚,兩組均TCL瑞芬太尼（血漿靶濃度2.5ng/kg），靜脈輸注阿曲庫銨1.2ug.kg-1`.min-1。維持BIS值45～50。術中CO2氣腹維持腹內壓13mm Hg。

1.2 監(jiān)測指標 采用Detax Ohmeda多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者有創(chuàng)血壓(IBP)、ECG、SpO2、氣道峰壓(Ppeak)、PETCO2等，于麻醉誘導前（T0）、氣腹前5min（T1）、氣腹后即刻（T2）、氣腹15min(T3)，氣腹放氣后15min(T4)時間點記錄MAP,ECG，Ppeak,Pplat和PETCO2,并于上述時間點分別抽取動靜脈血樣1.6ml行血氣分析，并計算肺內分流率(QS/QT)=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)，CcO2為肺毛細血管血氧含量；于T1-4時記錄VT，Pplat和PEEP，計算肺動態(tài)順應性(Cd=VT/(Pplat-PEEP)。

1.3 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量設計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、體重、手術時間及氣腹時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況、手術時間及氣腹時間的比較（n=20,x±s）

與T0時比較，兩組患者在T2-3時HR、MAP明顯升高(P＜0.05)，于T4時恢復至T0水平；與T1比較，兩組患者在T2-3時Ppeak、Pplat和PETCO2明顯升高(P＜0.05)，Cd顯著降低(P＜0.05)，于T4時恢復至T0水平；與T2比較，T3時上述各指標變化不明顯，兩組間差異無統(tǒng)學意義(P＞0.05),見表2。

與T0時比較，PaCO2于T2-3時顯著增高(P＜0.05)，T4略高于T0水平。與T1時比較，兩組患者QS/QT于T2-3時均顯著增加(P＜0.01)，T4時有所降低，但仍較T0時有顯著增高(P＜0.05)。與S組比較，P組患者在T2-3時Ppeak、Pplat和PETCO2升高(P＜0.05)，Cd降低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時點Ppeak、PETCO2、Cd和QS/QT變化（n=20）

3 討論

腹腔鏡雖屬微創(chuàng)手術，但二氧化碳人工氣腹對機體仍有比較強的刺激，可引起機體的呼吸循環(huán)的改變，尤其在婦科手術時頭低位對呼吸的影響更明顯[2]。本研究結果表明，兩組患者均在氣腹初期的快速充氣階段Ppeak快速升高，Cd顯著降低，腹內壓保持穩(wěn)定時Ppeak和Cd變化不大,而PaCO2和PETCO2顯著升高，氣腹15min以后呼吸力學變化緩慢。其原因為腹腔內快速充入一定壓力的CO2，使腹內壓增加，膈肌上抬，肺底部受壓，導致肺的順應性降低，氣道壓明顯上升，潮氣量和肺泡通氣量減少。同時頭低腳高位時，腹腔臟器上移壓迫膈肌，膈肌運動受限且壓迫肺基底段從而降低肺功能殘氣量。隨著大量CO2經(jīng)腹膜吸收入血，引起PaCO2和PETCO2顯著升高。這在以往研究中也得到證實，Barka等[3]報道氣腹開始后20min內PETCO2升幅較大，以后升幅較小。另有研究[4]認為氣腹對呼吸力學的影響隨腹內壓的增高而增強，當CO2充氣速度過快，腹內壓急速上升，呼吸力學變化尤為劇烈。故適當減慢CO2充氣速度，有助于減輕氣腹對呼吸力學的劇烈影響。Cd是衡量呼吸功能的重要指標，麻醉中可受諸多因素影響，如體位，麻醉藥物，氣道阻力及肺不張等。本研究發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉使Cd降低幅度大于異丙酚，可能為吸入麻醉藥能抑制肺泡Ⅱ型上皮細胞合成肺表面活性物質或降低其活性[5]，從而降低肺順應性；而異丙酚則使患者氣道平滑肌松弛[6]，在一定程度上改善肺順應性的降低程度[7]。但對于心肺功能正常的病人在手術結束后肺功能尚能恢復。

當腹腔內快速充氣后，腹內壓增加，下肺受壓，氣道壓明顯上升，潮氣量減少，使氣體主要分布于肺上部，局部通氣/血流比值減少，通氣差的肺泡低氧引起缺氧性肺血管收縮(HPV)，使肺血流減少。同時頭低腳高位時，腹腔臟器上移壓迫膈肌，膈肌運動受限且壓迫肺基底段從而降低肺功能殘氣量，使V/Q失調，導致QS/QT變化。缺氧性肺血管收縮(HPV)是機體肺循環(huán)系統(tǒng)在缺氧狀態(tài)下重要的保護機制之一，可減少通氣差肺組織血流，以維持機體正常的PaO2。而影響HPV因素諸多，如手術創(chuàng)傷，體位，麻醉藥物等。有研究表明[8]吸入七氟醚麻醉可抑制HPV，使QS/QT增加。另有研究[9]報道靜脈麻醉藥異丙酚對HPV無明顯抑制作用，對影響QS/QT小，對肺臟有一定的保護作用。本研究也證實了這種觀點，發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉患者在全身麻醉機械通氣后QS/QT升高明顯，提示七氟醚對QS/QT的影響大于異丙酚，但均無低氧血癥的發(fā)生，說明兩種方法均為安全可行的。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術患者在腹腔快速充氣階段呼吸變化最明顯，與七氟烷麻醉相比，異丙酚麻醉時呼吸動力學影響相對較輕。但對于心肺功能正常的病人在手術結束后肺功能尚能恢復。

[1]Halachmi S,EI-Ghoneimi A,Bissonnette B,et al.Hemodynamic and respiratory effect of pediatric urological laparoscopic surgery:a retrospective study[J].J Urol,2003,170(4 Pt 2):1651-1652.

[2]張嘉新,鄭永輝,陳建顏,等.腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡婦科術手中麻醉、體位、CO2氣腹對血流動力學及呼吸動力學影響的比較研究[J].河南外科學雜志,2004,10(3):1-2.

[3]Barka A,Jabbour S,Hammoud R,et al.End-tidal carbon dioxide tension during laparoscopic cholecystectomy[J].Anaesthesia,1994,49:304.

[4]胡寧利,于布為.腹腔鏡手術二氧化碳氣腹充氣過程中腹內壓改變對呼吸力學的影響[J].臨床麻醉學雜志,1995,11(5):276-278.

[5]孫艷紅,崔涌,王俊科.吸入七氟醚、地氟醚對大鼠肺組織超微結構和肺表面活性物質的影響[J].中華麻醉學雜志,2005,25(11):320-322.

[6]Fulton B,Sorkin EM.Propofol:A over view of its pharmacology and a review of its clinic efficacy in intensive care sedation[J].Drug,1995,50(4):636-637.

[7]孔曉東，張鑫，王丹一.瑞芬太尼復合異丙酚持續(xù)泵注與芬太尼復合異氟醚在腹腔鏡膽囊切除術的比較[J].當代醫(yī)學，2011,17（1）：106-107.

[8]Ishibe Y,Gui X,Uno H,et al.Effects of sevoflurane on hypoxic pulmonary vasoconstriction in the perfused rabbit lung[J].Anesthesiology,1993,79(6):1348-1353.

[9]Kerr LV,Aken HV,Vandermeersch E,et al.Propofol does not inhabit hypoxic pulmonary vasoconstriction in humans[J].J Clin Anesth,1989,1:284-288.