朱明艷 馮 虹 任 舒 臧妤惠

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110024)

對(duì)于嚴(yán)重貧血患者，輸血是挽救生命的必要治療手段，但非必要的輸血不但無(wú)益，反而增加不良后果。本研究對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人隨機(jī)分為開放性輸血〔血紅蛋白(Hb)＜100 g/L作為輸血指征〕和限制性輸血(Hb＜70 g/L作為輸血指征)，分析兩組患者預(yù)后、死亡率等指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2010年5月在我院接受治療的226例危重病人作為研究對(duì)象，所有病人24～72 h內(nèi)Hb均＜9.0 mg/L，經(jīng)治療恢復(fù)正常。應(yīng)用限制性輸血方法122例，其中男81例，女41例;應(yīng)用開放性輸血方案104例，其中男68例，女36例。見表1。

1.2 方法 根據(jù)病人疾病嚴(yán)重程度應(yīng)用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)分層〔1〕。收集病人的各種資料，包括診斷及治療信息，以及判斷疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分:APACHEⅡ評(píng)分、多器官功能障礙(MODS)評(píng)分〔2〕和多器官功能衰竭評(píng)分〔3〕。每日記錄病人的Hb值、輸入紅細(xì)胞的情況、用藥情況、手術(shù)治療情況等。

1.3 轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)方法 初級(jí)轉(zhuǎn)歸指3 w內(nèi)各種原因所致的死亡率;次級(jí)轉(zhuǎn)歸的評(píng)價(jià)為住院期間的死亡率、重癥感染發(fā)生率、肺水腫發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率，同時(shí)對(duì)器官衰竭采用MODS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為24分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

表1 限制性輸血組與開放性輸血組資料比較(x±s)

2 結(jié)果

住院期間限制性輸血組平均每例病人輸入紅細(xì)胞(4.6±3.8)U，開放性輸血組平均每例輸入(6.7±4.8)U，經(jīng)治療后病人轉(zhuǎn)歸情況見表2。

表2 限制性輸血組與開放性輸血組轉(zhuǎn)歸情況比較(x±s)

3 討論

在入住ICU 3 d后幾乎95%的病人發(fā)生貧血〔4〕。當(dāng)貧血達(dá)到某一水平時(shí)，醫(yī)生開始擔(dān)心攜氧能力的降低可能對(duì)病人有害而考慮輸入異源紅細(xì)胞。對(duì)于危重病人，輸入紅細(xì)胞的主要目的是提高氧輸送以滿足組織氧需。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，為保證組織的氧供，應(yīng)該積極提高病人的Hb濃度。具體地說(shuō)，應(yīng)給病人輸血至Hb 100 g/L，而這一推薦方法只是源于習(xí)慣卻沒(méi)有科學(xué)依據(jù)。本研究通過(guò)臨床實(shí)踐探討危重病人的輸血閾值，對(duì)隨機(jī)分開的兩組病人采取開放性和限制性兩種輸血方式，隨機(jī)分開的兩組在個(gè)人自然資料和病情資料上均無(wú)明顯差異，但通過(guò)不同方式治療后部分結(jié)果存在顯著差異。

輸入儲(chǔ)存的紅細(xì)胞(超過(guò)12 d)與氧輸送的惡化有關(guān)，同時(shí)儲(chǔ)存的紅細(xì)胞喪失了變形能力，引起微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致器官功能衰竭。為探討輸血量與器官功能衰竭之間的關(guān)系，本研究在輸血過(guò)程中均隨機(jī)輸注(兩組輸入超過(guò)12 d血液比例分別為43.5%和45.7%，無(wú)明顯差異)，綜合分析時(shí)將所有死亡病人的MODS評(píng)分定為24，結(jié)果限制性輸血組MODS評(píng)分明顯低于開放性輸血組。研究結(jié)果表明輸入儲(chǔ)存的紅細(xì)胞可導(dǎo)致器官功能障礙發(fā)生率上升，提示對(duì)于危重病人在嚴(yán)格掌握輸血指征同時(shí)盡量輸入新鮮紅細(xì)胞以減少微循環(huán)障礙導(dǎo)致器官功能衰竭的發(fā)生率。

有研究表明，輸血雖然可增加氧輸送但是不增加氧消耗，Hb升高能增加血氧含量，卻不能改善全身或局部的氧利用，輸入紅細(xì)胞反而通過(guò)增加肺血管阻力而影響右室射血，尤其對(duì)老年人或心肺功能不全的患者易引起循環(huán)超負(fù)荷，最終導(dǎo)致肺水腫、心衰，重則死亡。本研究中兩組在肺水腫發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率方面均存在顯著差異，提示對(duì)于危重病人的血液輸注應(yīng)綜合考慮病人各器官、各系統(tǒng)情況，使輸血這一手段對(duì)機(jī)體的利大于弊。

Taylor等〔5〕對(duì)輸血與危重病人的院內(nèi)感染率的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果表明輸血可影響危重病人住院期間的院內(nèi)感染率，輸血組病人發(fā)生院內(nèi)感染是非輸血組的6倍。輸血影響機(jī)體免疫功能的研究頗多，有學(xué)者給健康志愿者輸全血，發(fā)現(xiàn)其免疫功能發(fā)生變化，出現(xiàn)自然殺傷細(xì)胞下降、T淋巴細(xì)胞的分化增殖能力明顯下降、降低細(xì)胞毒性T細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞的活性、T抑制細(xì)胞和抑制性單核細(xì)胞的活性升高等表現(xiàn)，降低了機(jī)體抵御外界侵害的能力，增加了機(jī)體對(duì)感染的易感性。本研究結(jié)果表明危重病人輸血在重癥感染發(fā)生率方面限制性輸血組與開放性輸血組存在顯著差異，提示輸血對(duì)危重病人機(jī)體免疫功能存在影響。

危重病人在接受輸血時(shí)發(fā)生免疫抑制和微循環(huán)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究結(jié)果提示，對(duì)于正常血容量的危重病人，將紅細(xì)胞輸注Hb閾值降低至70 g/L，并將Hb濃度維持在70～90 g/L，與開放性輸血方案相比至少同樣有效，甚至可能優(yōu)于后者。接受限制性輸血方案的病人30 d內(nèi)的死亡率呈降低趨勢(shì)，在死亡率、心臟病并發(fā)癥發(fā)生率及器官功能障礙的發(fā)生率等方面均獲得更為有利的結(jié)果。本研究結(jié)果中兩組病人3 w內(nèi)和住院期間死亡率比較雖限制性輸血組低于開放性輸血組，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但在≤55歲和APACHEⅡ評(píng)分≤20的患者中死亡率比較結(jié)果是限制性輸血組低于開放性輸血組并有顯著差異，可見在降低危重患者的死亡率方面限制性輸血組優(yōu)于開放性輸血組。根據(jù)本研究結(jié)果，建議危重病人在Hb降至70 g/L時(shí)再輸入紅細(xì)胞，并將血紅蛋白濃度維持在70～90 g/L，但對(duì)于急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的病人應(yīng)該慎重應(yīng)用。

輸血不僅可能傳播血源性病毒、細(xì)菌、寄生蟲瘧疾等，還可能導(dǎo)致急性或慢性輸血反應(yīng)、同種免疫反應(yīng)、免疫抑制、輸血相關(guān)性急性損傷等風(fēng)險(xiǎn)〔6〕;而且目前我國(guó)無(wú)償獻(xiàn)血所能提供的血量只相當(dāng)于臨床需要量的60%〔7〕，因此節(jié)約寶貴的血液資源、減少不必要輸血是現(xiàn)代輸血治療的重要原則，也是每一位輸血工作者應(yīng)盡的責(zé)任。有調(diào)查顯示目前臨床醫(yī)生和患者對(duì)輸血指征尚有爭(zhēng)議〔8〕，嚴(yán)格執(zhí)行指南規(guī)定的輸血指征有難度。美國(guó)的一個(gè)大量多中心實(shí)驗(yàn)——CRIT實(shí)驗(yàn)顯示〔4〕外科危重患者輸血前Hb水平平均為86 g/L。因此控制輸血及合理應(yīng)用紅細(xì)胞，減少紅細(xì)胞輸注率是全球共同面臨的課題，廣大輸血工作者和臨床醫(yī)生的工作任重而道遠(yuǎn)。

1 Friedman LM，F(xiàn)urberg CD，Demets DL.Fundamentals of clinical trials〔M〕.3rd ed，St.Louis:Mosby-Year Book，1996:20-2.

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8 陳 杰，史計(jì)月，張愛民，等.急診創(chuàng)傷手術(shù)不同輸血指征的效果評(píng)價(jià)〔J〕.邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2005;18(5):399-400.