張恒勝,熊 熠,楊龍飛,袁 強(qiáng),葉 純,辜 慧

(江蘇省揚(yáng)州市洪泉醫(yī)院麻醉科,江蘇揚(yáng)州,225200)

小兒全憑靜脈麻醉以往多采用間斷注射給藥,由于藥物的迅速分布和再分布,導(dǎo)致血藥和腦藥濃度波動(dòng)較大,引起麻醉深度迅速變化,易發(fā)生呼吸、循環(huán)抑制等并發(fā)癥[1],且常用羥丁酸鈉、氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉,麻醉可控性差,術(shù)后患兒蘇醒慢。本院2008年3月至2010年9月采取瑞芬太尼復(fù)合氯胺酮持續(xù)輸注麻醉維持,麻醉平穩(wěn),控制滿(mǎn)意,術(shù)后患兒蘇醒快,惡心、嘔吐發(fā)生率低,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASAⅠ、Ⅱ級(jí)手術(shù)患兒60例,其中男39例,女21例,年齡 45天～7歲,體重3.5～20.5 kg。手術(shù)部位:顏面、頸部15例,普外28例,會(huì)陰、四肢17例。

1.2 麻醉方法

患兒術(shù)前禁食6 h,術(shù)前0.5 h肌肉注射阿托品0.02 mg/kg,地西泮0.2～0.4 mg/kg?；颊咴诓》砍Ｒ?guī)開(kāi)放靜脈,入手術(shù)室后靜脈注射氯胺酮2 mg/kg,取仰臥位,不行氣管內(nèi)插管,保留自主呼吸,面罩吸氧2 L/min。用微量泵輸注“氯-瑞”合劑(氯胺酮100 mg加瑞芬太尼0.1 mg加生理鹽水20 mL),前10 min注速5～15 mL/h,隨后維持在2～9 mL/h,根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)注藥速度,麻醉時(shí)間(148.5±60.75)min,手術(shù)時(shí)間(129.5±54.5)min。

1.3 監(jiān)測(cè)

手術(shù)室溫度25～27℃,濕度50%～70%,術(shù)中、術(shù)后觀察患兒反應(yīng)、分泌物、呼吸及蘇醒時(shí)間等,采用Drager監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)等,動(dòng)脈血?dú)鈽颖居谛g(shù)前、術(shù)中15 min和術(shù)畢采取。

2 結(jié) 果

本組60例患兒術(shù)中安靜入睡,咽喉反射存在,無(wú)躁動(dòng)、喉痙攣及惡心、嘔吐,無(wú)明顯呼吸抑制現(xiàn)象,呼吸音清,分泌物很少,鎮(zhèn)痛完善。術(shù)畢蘇醒時(shí)間(10.2±4.6)min。見(jiàn)表 1、2。

3 討 論

瑞芬太尼為新一代阿片類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥,其在體內(nèi)經(jīng)血漿和組織酯酶分解,作用時(shí)間短,可控性好,是全憑靜脈麻醉的理想藥物[2]。阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑所致的呼吸抑制程度與其劑量呈正相關(guān)[3],瑞芬太尼小兒靜脈注射劑量2～10 μ g/kg,可引起呼吸抑制和呼吸暫停,且可出現(xiàn)術(shù)中知曉。氯胺酮是具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛的靜脈全麻藥,通過(guò)抑制谷氨酸和NMDA調(diào)節(jié)的興奮突觸傳遞而起麻醉作用[4-5],單獨(dú)靜脈滴注劑量3～5 mg/(kg·h),可引起HR、血壓增加和蘇醒期精神癥狀等不良反應(yīng)。瑞芬太尼是新型的阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用確切,瑞芬太尼的藥代動(dòng)學(xué)特殊,由非特異性酯酶代謝,代謝速度恒定,持續(xù)輸注的時(shí)量相關(guān)半衰期僅為3～5 min[6]。瑞芬太尼在兒童的代謝與成人相同。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)小兒?jiǎn)斡萌鸱姨嶂?1 μ g/(kg·h)靜脈泵入方達(dá)到切皮不痛,但容易引起呼吸抑制、肌肉強(qiáng)直而缺氧。固定速度靜脈滴注瑞芬太尼10 min后達(dá)到95%的穩(wěn)態(tài)血藥濃度[7],瑞芬太尼6 μ g/(kg·h)靜脈輸注10 min后達(dá)到嗜睡或淺睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài),無(wú)明顯呼吸抑制或缺氧發(fā)生。氨胺酮具有興奮交感神經(jīng)中樞,抑制神經(jīng)組織對(duì)去甲腎上腺素的攝取,升高血漿兒茶酚胺濃度,可減瑞芬太尼的心血管抑制作用,避免了低血壓現(xiàn)象。兩藥都不宜單獨(dú)作小兒靜脈麻醉。

表1 各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR及SpO2的變化( ±s,n=60)

表1 各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR及SpO2的變化( ±s,n=60)

時(shí)間 MAP(kPa)HR(次/分)RR(次/分)SpO2(%)誘導(dǎo)前 12.58±1.75 120.53±7.56 25.45±3.56 98.02±0.23術(shù)中15 min 12.32±1.66 122.12±9.30 24.96±3.26 98.03±0.16術(shù)中30 min 12.59±1.79 119.79±10.17 24.78±3.39 97.98±0.45術(shù)畢 12.66±1.84 122.39±9.16 25.36±3.88 97.97±0.53

表2 手術(shù)前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果( ±s,n=60)

表2 手術(shù)前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果( ±s,n=60)

與術(shù)前比較,＊P<0.05。

時(shí)間 pH PaO2(kPa)PaCO2(kPa)SaO2(%)BE(mmol/L)HCO3-1(mmol/L)術(shù)前 7.364±0.03 13.35±1.23 4.66±0.53 97.81±1.64 -2.07±0.58 20.84±1.04術(shù)中 15 min 7.361±0.04 15.38±1.52＊ 4.79±0.59 98.05±1.07＊ -2.75±0.75 20.26±1.25術(shù)畢 7.353±0.03 14.53±1.29 4.63±0.64 97.82±0.97 -2.51±0.49 20.65±1.30

本組采用“氯-瑞”合劑術(shù)中維持量,明顯低于瑞芬太尼或氯胺酮的單獨(dú)用量,與持續(xù)滴注能維持有效血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定和協(xié)同相加效應(yīng)有關(guān)。而且在保留自主呼吸、吸氧條件下,此方法對(duì)患兒呼吸、循環(huán)的影響較輕,無(wú)缺氧、二氧化碳蓄積等。本研究結(jié)果表明,瑞芬太尼與氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用既可滿(mǎn)足手術(shù)需要,又可以減少各自用藥量,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,而且縮短蘇醒時(shí)間,是一種很好的聯(lián)合用藥方法。

[1]徐金龍,裘獻(xiàn)吉,康 健.小兒麻醉呼吸并發(fā)癥的對(duì)比分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1996,12(3):162.

[2]吳新民,葉鐵虎,岳 云,等.國(guó)產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評(píng)價(jià)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(4):245.

[3]Miller R D.麻醉學(xué)[M].第5版(英文影印版).北京:科學(xué)出版社,2001:294.

[4]Yamamure T,Haradak O,Okamura A,et al.Is the site of action of ket-amine anesthesia theN-methyl-D-aspartate receptor[J].Anesthesi-ology,1990,72(4):704.

[5]夏時(shí)全.氯胺酮麻醉的不良反應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1994,10(2):116.

[6]余淑珍,劉保江.瑞芬太尼的藥理學(xué)、臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2004,25:356.

[7]Glass P S,Can T J,Howell S.A review of pharmacokinetics and pharmacody-namics of remifentanil[J].Anesth Analg,1999 , 89 :S 7 .