陳其元,嚴(yán) 嚴(yán),王建明

(江蘇省建湖縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇建湖,224700)

溶栓治療是急性缺血性腦卒中的有效的早期治療方法之一,關(guān)于急性腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗,一般認(rèn)為是在3～6 h[1]或更長(zhǎng)[2-3],而目前最新版教科書(shū)定義為3 h[4]。為進(jìn)一步探討溶栓不同時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療的療效和安全性的差異,現(xiàn)對(duì)本院2001～2006期間施行溶栓治療的64例腦梗塞患者按其溶栓治療開(kāi)始的時(shí)間進(jìn)行回顧分析。

1 對(duì)象與方法

64例患者中男 41例,女 23例,年齡49～75歲;發(fā)病時(shí)間均小于6 h,且癥狀持續(xù)大于0.5 h;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征均符合腦梗死,頭顱CT未見(jiàn)出血及早期梗死影像,無(wú)明顯軟化灶(非責(zé)任病灶的小腔梗死除外),患側(cè)肢體肌力3級(jí)以下,意識(shí)清楚或輕度嗜睡,血壓控制在180/110 mmHg以下;本人或家屬簽署知情同意書(shū)。既往無(wú)顱內(nèi)出血史,近3個(gè)月無(wú)心肌梗死、腦梗死及出血性疾病史,無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病,血小板>100×109/L。按癥狀發(fā)生至靜脈溶栓治療開(kāi)始的時(shí)間間隔分為2組:3 h內(nèi)組(甲組)及3～6 h組(乙組)。其中甲組23例,男15例,女8例,平均年齡58.1歲;乙組41例,男26例,女15例,平均年齡59.5歲。

兩組治療方法相同,均予尿激酶100萬(wàn)U加入0.9%氯化鈉溶液100 mL于30 min內(nèi)靜脈滴注完畢,溶栓24 h后給予拜阿司匹林300 mg每晚1次治療兩周,后改為100 mg每晚1次維持;溶栓同時(shí)予以依達(dá)拉奉30 mg靜滴,并以相同劑量每日1次,連用2周,進(jìn)行抗自由基腦保護(hù)治療。其余輔以脫水降顱壓、中藥活血化淤以及血壓、血糖、血脂的管理。所有患者均于溶栓后24左右復(fù)查顱腦CT,明確梗死病灶的部位及范圍,有無(wú)顱內(nèi)出血。

2 結(jié) 果

兩組治療前及治療后各時(shí)間點(diǎn)CSS評(píng)分比較,甲組神經(jīng)功能恢復(fù)情況于各時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于乙組(P<0.05),見(jiàn)表1。

甲組23例,死亡 2例,死亡率8.70%;乙組41例,死亡6例,死亡率14.63%。2組差異無(wú)顯著意義(P>0.05)。

甲組出血2例,其中上消化道出血1例,經(jīng)積極救治后存活,癥狀性腦出血1例,死亡;乙組出血并發(fā)癥5例,3例大量腦出血,均死亡。另1例少量腦出血、1例消化道出血,經(jīng)積極救治存活。兩組出血率及死亡率乙組大于甲組,但其差距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組治療前及治療后各時(shí)間點(diǎn)CSS評(píng)分( ±s)

表1 兩組治療前及治療后各時(shí)間點(diǎn)CSS評(píng)分( ±s)

＊P<0.05;＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) 溶栓前 溶栓后24 h 1周 2周甲組 21 25.2±2.5 16.3±2.8 13.1±3.3 11.2±2.6乙組 35 23.9±2.718.1±3.0＊＊ 14.8±2.7＊ 12.8±3.1＊

3 討 論

目前溶栓所用的主要藥物有尿激酶及重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tpA)等。本研究中所用的尿激酶是一種腎臟分泌的胰蛋白酶樣絲氨酸蛋白酶,是臨床常用的溶栓藥物,與r-tpA相比,其安全性及有效性方面可能有所不及[5],但后者價(jià)格比較昂貴,推廣也受到一定程度的限制,尤其在基層醫(yī)院,尿激酶仍然是缺血性腦卒中溶栓治療的一線(xiàn)用藥。

急性缺血性卒中的療效源于其在一定的時(shí)間內(nèi)對(duì)缺血半暗帶腦組織血供的恢復(fù),因此治療越早,其神經(jīng)功能恢復(fù)越理想。我們的研究觀察到,甲組經(jīng)治療后神經(jīng)功能恢復(fù)情況較乙組好(P<0.05),與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。

在獲得療效的同時(shí),溶栓治療也會(huì)引起出血,尤其是腦出血,其原因可能有:缺血后血管壁損傷,當(dāng)血管再通,恢復(fù)血流后會(huì)引起血液外滲;繼發(fā)纖溶及止血、凝血功能障礙;血流再通后灌注壓增高[5]。作者觀察到,因?yàn)槿毖獣r(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),血管壁的缺血壞死較嚴(yán)重,乙組經(jīng)溶栓治療,血管再通后出血并發(fā)癥的發(fā)生率較甲組高,出血致死亡的比例也較甲組高,但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性,這可能與觀察病例過(guò)少等有關(guān),尚有待進(jìn)一步的觀察。

腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗的確定尚有待進(jìn)一步觀察研究,就本文觀察到的結(jié)果,溶栓治療應(yīng)當(dāng)盡可能于3 h內(nèi)進(jìn)行,以收到更好的效果和避免并發(fā)出血。但對(duì)于較為嚴(yán)重的缺血性腦卒中患者,尤其是危及生命的后循環(huán)梗死的患者,發(fā)病在3～6 h的治療,在認(rèn)真權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上,患者家屬充分知情同意并積極要求,就其療效及安全性而言,進(jìn)行靜脈溶栓治療還是可以考慮的。

[1]饒明俐.中國(guó)腦血管病防治指南[M].衛(wèi)生部疾病控制司,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),2005:43.

[2]Baron J C,von Kummer R,del Zoppo G J.Treatment of acute ischemic stroke.Challenging the concept of a rigid and universal time window[J].Stroke,2004,26(12):2219.

[3]董閩田,鄭德泉,林錦標(biāo),等.磁共振血管成像評(píng)定靜脈溶栓治療急性腦梗死療效的價(jià)值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2009,22(1):62.

[4]賈建平.神經(jīng)病學(xué).第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:182.

[5]袁亮方,張 紅.尿激酶治療腦梗死的現(xiàn)狀與未來(lái)地位[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(7):126.

[6]李德云.急性腦梗死早期影像學(xué)診斷及不同時(shí)間窗尿激酶靜脈溶栓治療100例分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,33(2):189.