楊何平,張洪武

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院口腔頜面外科,湖南湘潭,411100)

隨著交通事故的日益增加,頜面部創(chuàng)傷并面中份骨折的病人越來越多,眶 -上頜 -顴骨(OMZ)復(fù)合體骨折可造成面部畸形以及張口受限、咬合紊亂、復(fù)視等功能障礙,治療復(fù)雜,術(shù)后形態(tài)和功能恢復(fù)常不理想,治療不當(dāng)可繼發(fā)畸形。作者采用頭皮冠狀切口聯(lián)合瞼下緣、口內(nèi)前庭溝切口行OMZ骨折堅強內(nèi)固定術(shù),改進手術(shù)方式,減少該術(shù)式的并發(fā)癥,功能與外形均獲得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組69例患者均為本科住院患者,男45例,女24例,年齡 8～55歲,平均31.5歲;受傷時間均在1個月內(nèi),受傷原因為車禍、暴力傷及摔傷;均行三維CT重建,均有一側(cè)眶-上頜-顴骨骨折,21例合并顱腦外傷。

1.2 手術(shù)方式

依據(jù)患者術(shù)前三維重建CT圖像,選擇冠狀切口或半冠狀切口+瞼下緣切口+上頜前庭溝切口,并加以改良,行眶、顴、上頜骨骨折復(fù)位固定術(shù),以解決咬合關(guān)系紊亂、開口受限、復(fù)視等為手術(shù)原則,如圖1-4所示。

圖1 術(shù)前三維CT示右側(cè)眶-上頜-顴骨復(fù)合骨折

所有患者均在氣管插管,全麻下施行,自一側(cè)耳屏內(nèi)沿顳部發(fā)際內(nèi)切開,越過頭頂部至中線或至對側(cè)顳部發(fā)際內(nèi)而達(dá)對側(cè)耳屏內(nèi),切開頭皮帽狀腱膜直達(dá)骨膜,從骨膜和顳筋膜淺面向下翻瓣。在眶上緣上約3cm處切開骨膜,顴弓上方約1.5 cm切開顳深筋膜淺層,在筋膜下間隙脂肪組織內(nèi)走行。先暴露顴弓根部及顴額縫,然后在同一層次內(nèi)沿顴骨額突后緣和顴弓上緣連接切口,直至暴露顴弓、顴骨體上1/2和顴骨額突,并分離、暴露顴骨顳面肌肉及軟組織附著。

瞼下緣切口在瞼下緣自然的皮膚皺紋內(nèi)(大約在瞼緣下3 mm),切口長度向內(nèi)可接近下淚點,外可順魚尾紋超出外毗韌帶1.0～1.5 cm。在瞼板下緣平面以上切開眼輪匝肌,沿瞼板表面向下剝離皮膚及眼輪匝肌至眶下緣水平,再沿肌纖維方向切開骨膜暴露骨面,充分暴露眶下壁,眶底及顴骨體部骨折。

圖2 冠狀切口暴露顴骨顴弓、眶外側(cè)壁骨折部位

圖4 口內(nèi)前庭溝切口暴露上頜骨前壁骨折部

口內(nèi)采用上頜前庭溝切口,一般長約3～4 cm,切開黏膜后,電刀切開直達(dá)骨面,向上剝離時,注意保護眶下神經(jīng)血管束,可與冠狀切口貫通,切口需偏向唇頰黏膜0.5 cm左右,充分暴露上頜骨、顴骨中下份及眶下區(qū)。

手術(shù)骨折復(fù)位的重點是恢復(fù)咬合關(guān)系,重建眼眶、恢復(fù)面?zhèn)葏^(qū)突度、面寬、鼻篩區(qū)局部形態(tài)及面部的對稱性。手術(shù)復(fù)位按照“從外到內(nèi)、自上而下、從簡單到復(fù)雜”順序進行。手術(shù)中檢查骨折部位和骨折段移位情況后,撬動移位骨段,使其逐步復(fù)位,然后用自攻自鉆螺釘將微型鈦板固定于骨折線處,固定點包括顴額縫、眶下緣、顴弓、顴牙槽嵴、梨狀孔邊緣。以恢復(fù)面中份水平支柱和垂直支柱,達(dá)到三維方向復(fù)位,恢復(fù)面部的外形和功能[1]。

2 治療效果

本組69例傷口均Ⅰ期愈合,術(shù)后1～3個月均予以三維CT復(fù)查,CT示骨折愈合良好,內(nèi)固定穩(wěn)定可靠,外形恢復(fù)滿意,咬合關(guān)系和張口度均恢復(fù)正常,達(dá)到理想效果。

3 討 論

3.1 頜面部OMZ骨折診斷及手術(shù)時間

徐金科等[2]對548例頜面創(chuàng)傷患者的回顧性分析認(rèn)為,顱腦合并傷是頜面創(chuàng)傷患者死亡的首要原因。頜面部OMZ骨折常并發(fā)顱腦損傷,術(shù)前必須仔細(xì)檢查,嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。OMZ骨折行三維CT掃描,可更加直觀地了解三維立體空間的實際大小、形態(tài)、位置及與周圍組織的解剖關(guān)系,明確診斷及準(zhǔn)確判斷骨折部位,有利于制定詳細(xì)周密的手術(shù)治療計劃[3]。當(dāng)病情穩(wěn)定及腫脹基本消退后,約在2周內(nèi)手術(shù)適宜。

3.2 冠狀-瞼下緣-口內(nèi)聯(lián)合切口在OMZ中應(yīng)用的優(yōu)點

①充分暴露手術(shù)野,直視下復(fù)位固定,效果確切,不易造成術(shù)后骨折段再移位。②切口隱蔽,面部瘢痕不明顯。③對鄰近部位的骨折,如鼻骨、額骨、高位髁狀突等骨折可一次性復(fù)位。④切口與骨折手術(shù)部位非鄰近關(guān)系,骨折表面骨膜及軟組織覆蓋好,抗感染能力強,愈合佳。⑤嚴(yán)重錯位愈合的陳舊性骨折,可在直視下截骨及復(fù)位固定,創(chuàng)傷小。⑥可直接切取顱外板作為修復(fù)骨缺損材料,行眶底重建等修復(fù)。⑦瞼下緣入路優(yōu)點為進入直接,顯露廣泛,血運好,瞼外翻的發(fā)生率低,較好的美觀效果,采用順魚尾紋的延長切口,不妨礙淋巴引流,避免下瞼淋巴水腫,更能充分暴露眶下壁,眶底及顴骨體部骨折[4-5]。

3.3 預(yù)防冠狀-瞼下緣-口內(nèi)聯(lián)合切口并發(fā)癥

3.3.1 面神經(jīng)顳支的保護:熟悉顳部各筋膜的解剖和面神經(jīng)顳支在筋膜中的位置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。顳區(qū)有三層重要的筋膜,即顳淺筋膜、顳深筋膜淺層及顳深筋膜深層。顳淺筋膜位于顳部皮下組織的深面,上方與帽狀筋膜相連續(xù)。顳深筋膜在顳上線處分為淺層和深層,淺層附著于顴弓外面,深層位于顳肌表面,附著于顴弓內(nèi)面,兩者之間為顳淺脂肪墊,顳深筋膜與顳肌之間為頰脂墊的上延部顳深脂肪墊所覆蓋。顳淺筋膜與顳支關(guān)系密切,神經(jīng)位于其深面,顳深筋膜淺層的淺面,手術(shù)中要將顳淺筋膜與頭皮一并翻起,在眶上緣3 cm切開額部骨膜,顴弓上方1.5 cm處切開顳深筋膜淺層,在骨膜下分離暴露顴弓上緣,面神經(jīng)顳支及顴支可受到筋膜和脂肪層的雙重保護。通過瞼下緣切口及口腔前庭溝切口與冠狀切口相通,避免僅通過冠狀切口過度牽拉頭皮瓣暴露顴骨中、下份行固定而引發(fā)起顳支損傷,采用術(shù)中內(nèi)卷下翻皮瓣、間斷牽拉、采用寬拉鉤、適當(dāng)向?qū)?cè)頭皮及耳垂方向延長切口,術(shù)后應(yīng)用地塞米松消除神經(jīng)水腫及采用維生素B1、維生素B12等神經(jīng)營養(yǎng)藥物,均能有效防治暫時性額肌癱瘓。

3.3.2 減少面部瘢痕:半冠狀切口標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是自頭頂部至耳屏前不超過耳垂水平行切口,但我們認(rèn)為,位于耳前皺褶處的切口雖然隱蔽,但如果把耳屏前切口繞過其后,改作耳內(nèi)切口,并用6-0絲線在耳內(nèi)縫合,可徹底消除耳前瘢痕。其余切口均在發(fā)際后3 cm處,手術(shù)刀垂直切開頭皮,盡量與發(fā)根平行,避免破壞毛囊;頭皮夾止血,避免電刀及鉗夾止血;嚴(yán)密的頭皮全層對位縫合均有利于減少癜痕的形成[6]。

3.3.3 減少頭皮下血腫:頭皮下血腫常與術(shù)中知名動脈結(jié)扎不全有關(guān)。術(shù)中尤其注意顳淺動脈頂支的結(jié)扎,對于搏動性出血及知名靜脈出血,應(yīng)予以結(jié)扎,并內(nèi)置負(fù)壓引流管或半管引流,自耳后頭皮出,予以縫合固定。術(shù)后立即予以頭顱繃帶加壓包扎,拔管后仍需頭顱繃帶加壓2～3 d。

3.3.4 頭皮麻木及感覺異常的預(yù)防:術(shù)后常見,頂部麻木系切斷了眶上神經(jīng)末梢支,顴部麻木系切斷顴神經(jīng)顴面支;術(shù)中盡量保留顴神經(jīng)顴面支,避免眶上神經(jīng)牽拉,這些癥狀均可在術(shù)后一定時間內(nèi)恢復(fù)。

3.3.5 顳窩凹陷的預(yù)防:顳窩凹陷可能與顴顳區(qū)重度損傷或顳中動脈損傷有關(guān)。顳中動脈自顳淺動脈在顴弓水平或顴弓下方發(fā)出,越過顴弓和面神經(jīng)顳支表面,分支供應(yīng)顳深筋膜的脂肪,故術(shù)中應(yīng)盡量保留顳中動脈,保護顳肌附著,復(fù)位懸吊縫合顳深筋膜淺層。

[1]張 益,孫勇剛.頜骨堅固內(nèi)固定[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:247.

[2]徐金科,劉彥普,薄 斌,等.548例頜面創(chuàng)傷患者的回顧性分析[J].中國口腔頜面外科雜志,2007,2(5):91.

[3]李志剛,王田力.螺旋CT掃描和三維重建成像在口腔頜面部骨折的應(yīng)用[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(1):51.

[4]Zhang Q B,Dong Y J,Li Z B,et al.Coronal incision for treating zygomatic complex fractures[J].J Craniomaxillofac Surg,2006,34(3):182.

[5]王 東,彭 誠,崔江濤,等.顴骨復(fù)合體骨折臨床治療探討[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006,20(3):261.

[6]張清彬,東耀峻,李祖兵,等.頭皮冠狀切口整復(fù)顴骨復(fù)合體骨折的臨床分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(2):136.