何友釗,李建平,顧元龍,翟年寬,劉敏豐,陳武強(qiáng)

(南通大學(xué)附屬無(wú)錫市第三人民醫(yī)院肝膽胰外科,江蘇無(wú)錫,214000)

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭及壺腹周圍惡性腫瘤的最常用術(shù)式,該手術(shù)最困難、最耗時(shí)、也最容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的操作是“胰腸吻合”[1-3]。為了減少術(shù)后并發(fā)癥,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)胰腸吻合方式進(jìn)行了許多研究和改進(jìn),其中包括胰管對(duì)空腸黏膜吻合、改良Child吻合、捆綁式吻合等[4-6],至于何種方式效果最佳,目前仍是眾說(shuō)紛紜。作者回顧了2005年1月～2010年4月治療過(guò)的76例胰十二指腸切除術(shù),按照胰腸吻合方式的不同將其分為胰管對(duì)腸黏膜吻合組、改良Child吻合組及捆綁式吻合組,對(duì)比分析各組臨床療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

胰管對(duì)腸黏膜吻合組26例。男19例,女7例,年齡38～77歲,平均(48.4±11.5)歲。其中13例為胰頭癌,7例為壺腹部癌,4例為膽總管下段癌,2例為十二指腸乳頭癌。術(shù)前總膽紅素為(120±22.5)μ mol/L、白蛋白(34.6±0.57)g/L。

改良Child吻合組24例。男16例,女8例,年齡43～81歲,平均(50.2±12.7)歲。其中12例為胰頭癌,6例為壺腹部癌,3例為膽總管下段癌,3例為十二指腸乳頭癌。術(shù)前總膽紅素為(118±21.9)μ mol/L、白蛋白(35.2±0.63)g/L。

捆綁式吻合組26例。男17例,女9例,年齡41～75歲,平均(49.6±13.1)歲。其中14例為胰頭癌,6例為壺腹部癌,4例為膽總管下段癌,2例為十二指腸乳頭癌。術(shù)前總膽紅素為(126±30.2)μ mol/L、白蛋白(34.3±0.49)g/L。3組患者的術(shù)前臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法

①胰管對(duì)空腸黏膜吻合術(shù):平門(mén)靜脈左緣離斷胰頸時(shí)保留胰管約0.2～0.5 cm,游離胰斷面2～3 cm,斷面充分止血后,胰管內(nèi)置入帶側(cè)孔的硅膠管,硅膠管遠(yuǎn)端在其后的手術(shù)過(guò)程中放置于膽腸吻合口以遠(yuǎn)的腸腔內(nèi)。距空腸縫閉端5 cm,胰腺后緣包膜與空腸漿肌層間斷縫合。與胰斷面橫徑等長(zhǎng)切開(kāi)相應(yīng)空腸漿肌層,保留黏膜暫不切開(kāi),胰腺斷面與空腸漿肌層間斷縫合。切開(kāi)空腸黏膜與胰管直徑相當(dāng),以5-0 Prolene縫線間斷縫合胰管及腸黏膜四針[7],然后將胰腺斷面前緣與切開(kāi)的空腸漿肌層作間斷縫合,最后將空腸漿肌層與胰腺前緣包膜縫合。②改良Child吻合術(shù)[8]:斷胰過(guò)程同前,胰管內(nèi)仍置入硅膠管。距斷緣2.5 cm用4-0 Prolene縫線連續(xù)縫合空腸斷端后壁漿肌層和胰腺后壁,縫合過(guò)程中縫線不收緊,縫合完畢后用小神經(jīng)拉鉤逐一收緊縫線(降落傘式吻合)。以4-0 Prolene縫線將空腸后壁全層與胰斷面后緣作連續(xù)縫合,同法縫合空腸前壁全層與胰斷面前緣,最后在距離胰腸斷緣左右各2.5 cm處以4-0 Prolene縫線連續(xù)縫合胰腺前壁及空腸前壁漿肌層,縫合過(guò)程中縫線不收緊,縫合完畢后將空腸端推向胰腺側(cè),用小神經(jīng)拉鉤逐一收緊縫線,完成全部胰腸吻合。③捆綁式胰腸吻合術(shù):具體過(guò)程參照彭淑庸[9]的捆綁式胰腺空腸端端吻合術(shù)。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)

①胰瘺:術(shù)后3～10 d腹腔引流管每天引流液>50 mL,連續(xù)3 d測(cè)其淀粉酶含量>3倍血清淀粉酶[10]。②術(shù)后消化功能障礙:術(shù)后2個(gè)月大便中仍含有食物原形。

2 結(jié) 果

各組之間的胰腸吻合時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后胰瘺率、腹腔出血率、消化道出血率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而胰管對(duì)黏膜吻合組的術(shù)后消化吸收功能障礙率則明顯低于其他2組(P<0.01),見(jiàn)表1。胰瘺患者經(jīng)腹腔雙套管充分沖洗引流后治愈。術(shù)后出現(xiàn)消化吸收功能障礙的患者長(zhǎng)期服用胰酶膠囊(得每通)后癥狀可以緩解。

表1 各胰腸吻合組之間相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

自1935年Whipple首次報(bào)道了胰十二指腸切除術(shù)(PD)后,該術(shù)式已經(jīng)成為治療胰頭癌、膽總管下段癌、壺腹部癌的最有效手段。近年來(lái)隨著手術(shù)技巧的提高、圍手術(shù)期管理的加強(qiáng)、營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用及術(shù)后抑制胰腺分泌藥物(思他寧等)的問(wèn)世,PD術(shù)的病死率已經(jīng)得到明顯降低。但是由于該手術(shù)的復(fù)雜性,其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高,其中胰瘺最為嚴(yán)重。目前大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為胰瘺的發(fā)生與胰腸吻合方式有關(guān),因此為減少其發(fā)生,出現(xiàn)了很多所謂改良的吻合方式,其中包括改良Child吻合和彭氏捆綁式胰腸吻合。目前此2種吻合方式以及傳統(tǒng)的胰管對(duì)腸黏膜吻合方式采用較為廣泛。

改良Child胰腸吻合和傳統(tǒng)Child吻合相比,其特點(diǎn)是運(yùn)用了連續(xù)縫合技術(shù),并且采用無(wú)損傷的Prolene縫線。其優(yōu)點(diǎn)可概括為[8]:①Prolene線是一種光滑無(wú)創(chuàng)的不可吸收縫線,避免了傳統(tǒng)絲線對(duì)胰腺組織的切割作用;②該縫線和其配套的縫針粗細(xì)相同,避免了由于傳統(tǒng)縫針尾部過(guò)大而導(dǎo)致的針眼滲漏問(wèn)題;③連續(xù)縫合可避免反復(fù)打結(jié)撕拉胰腺而導(dǎo)致的不必要損傷;④降落傘式逐一收緊縫線可保證吻合口張力均勻分布,吻合口血運(yùn)良好,吻合的致密性也得到提高。彭氏捆綁式吻合的特點(diǎn)[11]是:①吻合口空腸端縫線僅縫粘膜層,未穿透腸壁漿肌層,漿肌層表面無(wú)針眼,從而消除了胰液外漏的隱患;②捆綁線可使腸壁緊貼胰腺表面,從而阻斷液體在兩層面間流通;③胰腺斷端套入空腸內(nèi),胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。上述兩種胰腸吻合方式最主要的缺陷在于胰腺殘端暴露于腸腔內(nèi),易發(fā)生胰腺殘端斷面組織過(guò)度壞死和胰管開(kāi)口處過(guò)度瘢痕化而造成胰液排泌受阻和慢性胰腺炎[12]。胰管對(duì)腸黏膜吻合方式的優(yōu)點(diǎn)在于:①胰腺斷面包埋于空腸漿肌層內(nèi),避免與小腸液接觸,從而減少出血的發(fā)生;②胰管開(kāi)口不易狹窄,胰液排泌不易受阻,可減少消化吸收障礙的發(fā)生。其缺點(diǎn)就是吻合難度較大,胰管直徑<3 mm的難以完成。

胰管內(nèi)是否置入硅膠管目前也有不同的意見(jiàn)。有學(xué)者認(rèn)為胰管放置引流管可將胰液引流至遠(yuǎn)端腸管避免胰液在吻合口處與腸液接觸激活而減少胰瘺發(fā)生[13]。另有學(xué)者認(rèn)為放置支架管有可能發(fā)生管腔阻塞或打折而致引流不暢,從而增加胰瘺機(jī)會(huì)[14]。作者認(rèn)為胰管內(nèi)放置支撐管的優(yōu)點(diǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其缺點(diǎn),這個(gè)傳統(tǒng)的動(dòng)作不應(yīng)輕易廢除。

本項(xiàng)研究結(jié)果顯示胰管對(duì)腸黏膜吻合組的術(shù)后消化吸收功能障礙率明顯低于其他兩組。這是由于此吻合方式能夠減少胰管瘢痕化狹窄的發(fā)生,可長(zhǎng)期保持胰管的通暢性的結(jié)果,正是其優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)。而其他相關(guān)指標(biāo)均無(wú)明顯差異,作者認(rèn)為只要能夠熟練掌握各種胰腸吻合的手術(shù)技巧,保持操作的精確性,均可將圍手術(shù)期的并發(fā)癥降至最低。當(dāng)然沒(méi)有一種胰腸吻合方式是適用于所有情況的[15],這需要外科醫(yī)生的靈活應(yīng)變能力,如胰管過(guò)細(xì)(3 mm以下)就不宜勉強(qiáng)行胰管對(duì)黏膜吻合,否則會(huì)增加胰瘺風(fēng)險(xiǎn);如腸管過(guò)細(xì)就不宜強(qiáng)行做套入吻合,可行胰空腸端側(cè)套入吻合或胰管對(duì)空腸黏膜吻合等。

綜上所述,胰管對(duì)黏膜吻合能夠長(zhǎng)期保持胰管通暢,維持胰腺外分泌功能,從而可減少胰十二指腸切除術(shù)后消化吸收功能障礙的發(fā)生,而其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并不高于其他術(shù)式,因此值得臨床推廣。

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