薛松維 北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內科主任醫(yī)師

一、左室肥大有關概念

左室肥大(left ventricular hypertrophy，LVH)在病理上可以是左室肥厚，也可以是左室擴大。二者的臨床意義有所不同。心肌肥厚是心肌纖維增粗、增長，室壁或室間隔增厚；心臟擴大是指室腔變大、室壁可以正常或者變薄。心肌肥厚是心臟病中期代償?shù)慕Y果，有一定的積極意義，但代償過度就會走向反面，即心腔擴大以致心力衰竭，因此心室肥厚是心臟病的重要警報信號。由于常規(guī)心電圖不易區(qū)分肥厚和擴大，因此統(tǒng)稱為心肌肥大，也可稱為心肌肥厚。

二、心電圖特征

1.反映左室電壓升高的指標

左室肥大使左室電動勢明顯增強，其表現(xiàn)為以R為主導聯(lián)的QRS波群高電壓(見圖10-1)，具體數(shù)值如下：RV5＞ 2.5mV；RV5+SV1＞ 4.0mV(男性)或＞ 3.5mV(女性)。其他：RⅠ＞1.5mV、RⅡ＞2.5mV、RⅢ＞1.5mV、RAVL＞1.2mV及RAVF＞2.0mV。

圖10-1 左室肥厚

2.QRS心電軸左偏

左室肥大使心室除極向左后增大，導致電軸發(fā)生向左偏移，但只是部分具備此特點，而且正常人電軸也可輕度左偏，因此電軸左偏對于診斷左室肥大不是必備條件。

3.QRS除極時間延長指標

正常QRS波群除極時間為0.06～0.08s，現(xiàn)由于心室壁變厚或擴張使QRS除極時間延長至0.10s左右的正常上限。用“室壁激動時間”（Ventricular activation time，VAT）來診斷左室肥大，由于缺乏實用性現(xiàn)已被人忽略。VAT是指激動由心內膜至心外膜除極所需要的時間，即QRS波群起點到QRS波群的R波頂點垂線之間的距離(見圖10-2)。左室肥大計算V5的VAT應≥0.05s，右室肥大計算V1的VAT應≥0.03s。

圖10-2 室壁激動時間測量方法

4.繼發(fā)性ST-T改變

繼發(fā)性ST-T改變是診斷左室肥大的重要條件之一。心電圖表現(xiàn)為以R為主的導聯(lián)S-T段下移、T波低平或倒置(見圖10-3)。

圖10-3 左室肥厚典型圖形

心室肌肥大使心室除極時間延長、QRS波群電壓升高。另一方面，雖然心肌肥厚體積加大或心腔擴張面積增大，心肌營養(yǎng)血管的營養(yǎng)半徑增加，但心肌內營養(yǎng)血管的數(shù)目并不增多，長度并未延長。這樣必然導致心肌邊緣部分的缺血。這種由于心肌除極改變導致了復極異常稱為繼發(fā)性心肌缺血，又稱“勞損”或“勞累”(見圖10-4)。這種改變是可逆的。如果心室肥厚能得到逆轉，這種“心肌缺血”也可以恢復。有逆轉左室肥厚作用的藥物是β受體阻滯藥(BB)和血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)，臨床需要長期服用。

圖10-4 左心室勞損

三、診斷注意事項

1.左室高電壓是診斷左室肥大的基礎

左室高電壓的項目越多診斷的可靠性越大。其中最重要的是 RV5＞ 2.5mV；RV5+SV1＞ 4.0mV(男性)或＞3.5mV(女性)。

2.左心室勞損是診斷左室肥大的重要條件

繼發(fā)性ST-T改變是診斷左室肥大的重要條件，沒有勞損的左室肥大是不可思議的。注意這種繼發(fā)性ST-T改變不代表冠心病，要和原發(fā)性ST-T改變相鑒別。

如果只有左室高電壓而沒有繼發(fā)性ST-T改變，只能是懷疑左室肥厚而不能確診，特別是對沒有器質性心臟病的年輕人、胸壁比較薄的瘦長人，絕對不能只根據(jù)左室高電壓診斷左室肥大(見圖10-5)。

圖10-5 左心室高電壓

3.其他條件只是參考

心電軸左偏、QRS時間延長及左室壁激動時間這三項對診斷左室肥大只是參考條件。

4.介紹左室肥大的計點法診斷

如果將左室肥大患者的病理解剖和其生前的心電圖進行對照就會發(fā)現(xiàn)，有些指標敏感性很強而特異性不足。為了避免這一缺點，有些學者（如Romhilt、Esters、黃大顯等）提出用計分法來診斷左室肥大，如：有左室QRS波群振幅高電壓計3分，有ST-T改變也計3分，有QRS電軸左偏≥-15°計2分，有QRS波群時間≥0.09s計1分，有左室VAT≥0.05s也計1分。如果上述5項都具備，最高可得10分。計點法≥5分即可診斷為左室肥大，4分為可疑左室肥大。

[本講小結]

1.心室肥大是心臟病的重要警報信號。

2.左室QRS高電壓主要標準:RV5＞2.5mV；RV5+SV1＞ 4.0mV(男性)或＞ 3.5mV(女性)。

3.左心室勞損是診斷左室肥大的重要條件。

[思考題]

42.左室高電壓的診斷條件是什么？

43.什么叫心肌勞損？

44.左室肥大必須伴有左室勞損嗎？為什么？

45.左室肥大計點法的計分標準是什么？