孔建芳 許燕飛 王瑞明 (杭州市中醫(yī)院 310007)

急性心肌梗死合并休克極其兇險(xiǎn)，常需要對心功能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，以幫助臨床醫(yī)生判斷病情預(yù)后及指導(dǎo)用藥。脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測是目前國際上比較先進(jìn)且成熟的技術(shù)。2007年7月至2009年7月，我院對急性心肌梗死合并休克患者16例進(jìn)行了PiCCO監(jiān)測，我們就其護(hù)理特點(diǎn)和效果進(jìn)行了總結(jié)。

1 PiCCO置管前準(zhǔn)備

1.1 患者準(zhǔn)備 我們要做好患者及家屬的解釋工作，避免恐懼心理，盡量能配合整個(gè)穿刺過程，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜藥。

1.2 物品準(zhǔn)備 無菌中心靜脈留置導(dǎo)管1付，動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管1付，PiCCO套件1套，壓力傳感器2套，相關(guān)監(jiān)護(hù)儀模塊，加壓袋及相關(guān)消毒及搶救物品。

2 置管及護(hù)理

2.1 置管方法 行鎖骨下中心靜脈穿刺，接溫度傳感器及壓力傳感器，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管留置，接熱稀釋導(dǎo)管。每次測量用冰鹽水(＜8℃)15ml最快速度注射，測量3次以上取平均值。根據(jù)所測數(shù)值，調(diào)整液體負(fù)荷及血管活性藥物，改善心功能到最佳水平。

2.2 監(jiān)測指標(biāo) 中心靜脈壓(CVP)、心臟指數(shù)(CI)、每搏量指數(shù)(SVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)、血管外肺水指數(shù)(ELWI)、每搏量變異(SVV)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、心功能指數(shù)(CFI)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、全心血管阻力指數(shù)(SVRI)。

2.3 穿刺側(cè)肢體護(hù)理 患者取平臥位，術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動(dòng)，必要時(shí)予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜；按時(shí)按摩，促進(jìn)血液循環(huán)；妥善固定導(dǎo)管，防止患者翻身或躁動(dòng)時(shí)導(dǎo)管移位。觀察穿刺局部有無滲血、滲液、腫脹或淤斑，保持穿刺部位清潔、干燥，發(fā)現(xiàn)滲血、滲液及時(shí)更換敷料。密切觀察穿刺側(cè)肢體溫度及顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，必要時(shí)應(yīng)用多普勒血管超聲儀測試穿刺側(cè)下肢動(dòng)脈血流及搏動(dòng)情況，并準(zhǔn)確記錄。如發(fā)現(xiàn)肢體溫度低、顏色發(fā)紺，說明有栓塞的危險(xiǎn)。如發(fā)現(xiàn)患者肢體疼痛、肌肉痙攣、顏色蒼白、變涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

2.4 病情觀察 密切觀察患者生命體征的變化，嚴(yán)密觀察患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及心電圖變化并記錄。觀察監(jiān)視屏上各種數(shù)值及肺動(dòng)脈壓力、股動(dòng)脈壓力波形變化，發(fā)現(xiàn)異常迅速查明原因并及時(shí)通知醫(yī)生處理。持續(xù)監(jiān)測CI、SVI等變化，據(jù)監(jiān)測結(jié)果報(bào)告醫(yī)生調(diào)整輸液量和血管活性藥物劑量。

2.5 撤機(jī)后的護(hù)理 患者病情穩(wěn)定后可考慮撤機(jī)拔管。拔管后按壓患者股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)15～30min，然后局部予彈力繃帶加壓包扎，并用1kg沙袋壓迫6h。繼續(xù)平臥24h，加壓包扎期間應(yīng)注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和雙側(cè)肢體皮膚溫度、顏色是否相同，同時(shí)注意觀察穿刺部位有無出血、腫脹等情況。

3 結(jié)果

16例中男性9例，女性7例；平均(54.3±14.8)歲；住院時(shí)間(14.5±7.5)天；監(jiān)測時(shí)間3～7天，平均5天。監(jiān)測期間均未發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管相關(guān)感染。PiCCO監(jiān)測后經(jīng)治療調(diào)整及液體管理，患者情況得到明顯改善。16例患者中治愈14例，2例因發(fā)生惡性心律失常而死亡。16例患者PiCCO監(jiān)測前后相關(guān)指標(biāo)變化比較見表1。

由表1可見，本組患者監(jiān)測后CI、CFI、MAP均較監(jiān)測前有明顯升高，ITBI、ELWI、SVV、SVRI、CVP均較監(jiān)測前有明顯下降。

4 討論

近年來，無創(chuàng)或微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測不斷受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。PiCCO是一項(xiàng)全新技術(shù)，是對心排血量、血管外周壓力、血管容量及血管外肺水的監(jiān)測。對急性心肌梗死合并休克患者來說，這些監(jiān)測對于改善癥狀、降低病死率、減少并發(fā)癥有著重要的意義。它是指導(dǎo)急性心肌梗死合并休克患者用藥和補(bǔ)液的重要途徑之一，可減輕患者的痛苦和避免醫(yī)源浪費(fèi)。因此，正確測量PiCCO數(shù)值和延長使用壽命，監(jiān)測期間的護(hù)理極為重要。

表1 16例患者PiCCO監(jiān)測前后相關(guān)指標(biāo)變化比較 (s)

表1 16例患者PiCCO監(jiān)測前后相關(guān)指標(biāo)變化比較 (s)

CI(L·m2/min)ITBI(ml/m2)ELWI(ml/kg)SVV(%)CFI(l/min)MAP(mmHg)SVRI(dynscm5m)CVP(cmH2O)監(jiān)測初始 3.53±0.65 1400±245 15.02±3.528.57±3.25 3.10±0.72 70.5±17.5 1580±610 12.75±5.25監(jiān)測撤離時(shí) 4.90±0.82 1050±320 9.20±2.107.68±3.10 4.92±0.89 76.5± 9.9 1533±520 11.35±3.24