劉志梅 金 敏 (杭州市第二人民醫(yī)院 310015)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）強(qiáng)調(diào)的是提高產(chǎn)品質(zhì)量的同時(shí)，應(yīng)重視過(guò)程的持續(xù)改進(jìn)，因?yàn)橘|(zhì)量是靠過(guò)程控制維持的[1]。經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）的日常維護(hù)是一項(xiàng)既要重視過(guò)程，又要講究結(jié)果的工作。我科2009年1-7月采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理模式，在PICC日常維護(hù)上進(jìn)行了探索和實(shí)踐，收到較好的效果。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科護(hù)理人員共14名，均為女性，年齡22～45歲，平均29歲。學(xué)歷：中專(zhuān)2名，大專(zhuān)9名，本科3名。工齡：1～26年，平均9.3年。職稱(chēng)：主管護(hù)師4名，護(hù)師4名，護(hù)士6名。上述期間置管患者共30例，男20例，女10例。年齡65～95歲，平均81歲。原發(fā)疾?。憾喟l(fā)性骨髓瘤1例，高血壓病及腦梗死后遺癥9例，余20例患有兩種以上疾病，如糖尿病、冠心病、心絞痛、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)（直）腸腫瘤術(shù)后、骨質(zhì)增生等。

1.2 CQI實(shí)施步驟

1.2.1 組織計(jì)劃 確定護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，責(zé)任組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人，全科護(hù)理人員均為責(zé)任人。強(qiáng)調(diào)人人參與實(shí)施過(guò)程，負(fù)責(zé)收集資料、落實(shí)措施，并及時(shí)把信息反饋給組長(zhǎng)及負(fù)責(zé)人。

1.2.2 制定預(yù)期目標(biāo) 首先，學(xué)習(xí)有關(guān)理論知識(shí)，如PICC的適應(yīng)證、禁忌證、置管注意事項(xiàng)、脈沖沖管及正壓封管的要求、更換無(wú)菌貼膜和肝素帽（正壓接頭）的方法，了解PICC并發(fā)癥的癥狀、體征，制定出規(guī)范的護(hù)理文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)。其次，要求責(zé)任護(hù)士率先掌握脈沖沖管及正壓封管的方法、更換無(wú)菌貼膜和肝素帽（正壓接頭）的正確方法，正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，初步學(xué)會(huì)預(yù)防及處理PICC常見(jiàn)的并發(fā)癥，以及有關(guān)宣教內(nèi)容。再次，要求全科護(hù)士熟練掌握更換無(wú)菌貼膜和肝素帽（正壓接頭）的技巧，正確進(jìn)行脈沖沖管和正壓封管，能主動(dòng)觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等，并做出相應(yīng)處理，能深入實(shí)施個(gè)體化的健康宣教。最后，要求培養(yǎng)4名以上專(zhuān)科型的PICC護(hù)理人才，將PICC日常維護(hù)作為我科的一個(gè)護(hù)理特色。

1.3 實(shí)施

1.3.1 理論學(xué)習(xí) 利用每月2次的講課及疾病護(hù)理查房的機(jī)會(huì)，組織全科護(hù)理人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)PICC的相關(guān)知識(shí)。負(fù)責(zé)人將去院外學(xué)習(xí)期間獲得的有關(guān)理論知識(shí)及新的信息傳授給大家，使他們充分認(rèn)識(shí)到PICC日常維護(hù)的重要性，并利用每季一次的星級(jí)理論考試進(jìn)行測(cè)試，了解大家對(duì)PICC理論知識(shí)的掌握情況。

1.3.2 患者的選擇 30例均為離休干部或是VIP患者，無(wú)需考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。此外，全科醫(yī)生也非常支持PICC置管。置管者對(duì)患者做全面評(píng)估，告知患者及家屬PICC置管的優(yōu)越性，置管時(shí)、置管期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的防范措施，取得同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3.3 穿刺置管 由經(jīng)過(guò)PICC認(rèn)證資格考核合格者統(tǒng)一穿刺，我院各科所有的PICC置管均由一人操作。

1.3.4 具體操作 護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)制定的目標(biāo)，制定月計(jì)劃，并由負(fù)責(zé)人實(shí)施具體措施，有重點(diǎn)、有步驟地培養(yǎng)科內(nèi)護(hù)士PICC的日常維護(hù)，包括脈沖沖管、正壓封管、更換無(wú)菌貼膜及肝素帽、如何測(cè)量臂圍等。由負(fù)責(zé)人示范1次，讓護(hù)士在模特上操作1遍，合格后開(kāi)始實(shí)際操作（護(hù)士長(zhǎng)或負(fù)責(zé)人在旁督查），若操作合格可單獨(dú)進(jìn)行置管。以后在每周更換無(wú)菌貼膜及肝素帽時(shí)或每天沖封管時(shí)，由負(fù)責(zé)人或護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向當(dāng)事人指出并糾正。同時(shí)，指導(dǎo)護(hù)理人員學(xué)習(xí)觀察及處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，提高實(shí)際操作能力。護(hù)理人員在操作時(shí)還應(yīng)密切觀察穿刺部位及置管側(cè)肢體有無(wú)腫脹及疼痛等。置管48～72h后常規(guī)在穿刺點(diǎn)上方進(jìn)行濕熱敷，每日2次，每次20～30min，可較好地預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。另外，置管者在穿刺送管時(shí)避免直接捏住導(dǎo)管，可借助導(dǎo)管外的塑料套緩緩送入導(dǎo)管。

1.3.5 宣教 采用書(shū)寫(xiě)健康宣教欄、發(fā)放宣傳冊(cè)、個(gè)別交流、工休座談會(huì)等多種形式，對(duì)患者日常活動(dòng)及自我觀察與護(hù)理做好有針對(duì)性的宣教工作。根據(jù)具體情況建立指導(dǎo)合作型或共同參與型的護(hù)患關(guān)系模式，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間[2]。

1.3.6 檢查 護(hù)士長(zhǎng)每月組織一次操作考試，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者給予表?yè)P(yáng)，成績(jī)較差者須再學(xué)習(xí)再考試，直至考試合格。采用問(wèn)卷調(diào)查表、工休座談會(huì)、個(gè)別交流等形式，征求患者的意見(jiàn)和建議，護(hù)士長(zhǎng)或負(fù)責(zé)人利用巡視時(shí)間進(jìn)行定期或不定期的普查和抽查。檢查內(nèi)容包括：詢(xún)問(wèn)患者帶管期間注意事項(xiàng)的知曉率；觀察置管者無(wú)菌操作是否規(guī)范，無(wú)菌貼膜粘貼方法是否正確和牢固，測(cè)量臂圍的方法和部位是否正確，脈沖沖管和正壓封管的方法是否正確。隨時(shí)聽(tīng)取患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的意見(jiàn)和建議，將問(wèn)題及時(shí)反饋給具體的護(hù)理人員，并幫助分析原因及時(shí)糾正錯(cuò)誤。

1.4 效果評(píng)價(jià) 護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)計(jì)劃實(shí)施情況每月評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析，特別對(duì)患者及家屬的負(fù)面反饋意見(jiàn)作為改進(jìn)質(zhì)量的突破口，在每月的民主生活會(huì)上進(jìn)行討論，并督促大家及時(shí)查閱PICC護(hù)理的最新進(jìn)展資料，及時(shí)修正目標(biāo)、措施和計(jì)劃進(jìn)度，保證CQI順利實(shí)施[2]。

2 結(jié)果

2008年6-12月PICC置管26例，一次穿刺成功率100%，患者對(duì)PICC護(hù)理滿(mǎn)意率為76%。置管期間并發(fā)機(jī)械性靜脈炎5例（19.2%），經(jīng)熱敷和土豆片貼敷3～5天后好轉(zhuǎn)；穿刺點(diǎn)紅腫8例（30.8%），經(jīng)莫匹羅星軟膏外用3～5天后好轉(zhuǎn)；發(fā)生堵管5例（19.2%），其中1例因超過(guò)24h無(wú)法再通，另4例經(jīng)尿激酶溶栓后再通。開(kāi)展CQI 6個(gè)月以來(lái)，14名護(hù)理人員相關(guān)理論知識(shí)和日常維護(hù)技能掌握情況均有大幅度提高，詳見(jiàn)表1。30例PICC置管患者一次穿刺成功率達(dá)100%，對(duì)PICC護(hù)理滿(mǎn)意率98%，其中發(fā)生堵管1例（3.3%）2次，經(jīng)尿激酶溶栓后再通；穿刺點(diǎn)紅腫1例（3.3%），經(jīng)莫匹羅星軟膏換藥3天后好轉(zhuǎn)。

表1 CQI前后14名護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 （名）

3 討論

CQI是質(zhì)量管理體系中的一個(gè)重要原則[3]。主要原則:一是過(guò)程改進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)的根本是過(guò)程的質(zhì)量改進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)通過(guò)過(guò)程改進(jìn)而實(shí)現(xiàn);二是持續(xù)改進(jìn)，是以現(xiàn)有質(zhì)量過(guò)程為基礎(chǔ)，對(duì)患者不滿(mǎn)意的問(wèn)題進(jìn)行分析，尋找原因，解決問(wèn)題，提高質(zhì)量；三是預(yù)防性改進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)在于預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生，而不僅僅是事后的檢查和補(bǔ)救，只有事前質(zhì)量的控制，才能達(dá)到永久性的、根本性的改進(jìn)[3-4]。CQI的特點(diǎn)是以服務(wù)對(duì)象為中心，即圍繞服務(wù)對(duì)象全過(guò)程進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)估和改進(jìn)活動(dòng)[2]。PICC日常維護(hù)是一項(xiàng)繁瑣、細(xì)致的工作，這就要求每位護(hù)理人員都要自覺(jué)地提高防范意識(shí)，做好預(yù)防措施。本研究圍繞PICC日常維護(hù)的全過(guò)程，進(jìn)行質(zhì)量保證、控制和改進(jìn)活動(dòng)，細(xì)化環(huán)節(jié)管理，強(qiáng)調(diào)全體護(hù)理人員參與全過(guò)程的質(zhì)量改進(jìn)，逐漸形成自我監(jiān)督、自我管理的理念。實(shí)踐證明，實(shí)施CQI能促進(jìn)護(hù)理人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性及積極性，有利于增強(qiáng)其責(zé)任心，提高護(hù)理質(zhì)量。

[1]朱美華，葉柳花.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25（2）：60-61.

[2]毛沫波，李娜，騰小云.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在PICC護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，20（3）：233-234.

[3]金瑛.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在病房?jī)x器管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2007，21（10）：919-920.

[4]董軍.21世紀(jì)質(zhì)量形勢(shì)與醫(yī)院質(zhì)量管理[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2000，20（9）：13-14.