翁 欣，傅 強(qiáng)，鞏傳勇，杜 超

文獻(xiàn)報道[1]，危重、大手術(shù)后和嚴(yán)重感染病人均存在不同程度低膽固醇（TC）血癥，且低膽固醇血癥對其預(yù)后有不良影響，但其基本機(jī)制尚無較全面的解釋。且血清TC水平的變化受諸多因素影響，如肝臟合成因素、膽汁淤積、血液稀釋和膽固醇的攝入等因素。我們于2007年1月—2010年10月，對122例外科危重患者血清TC水平進(jìn)行分析，旨在探討外科危重病人血清TC水平及其變化趨勢與疾病發(fā)展和預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共122例，入住ICU時APACHEⅡ評分均大于8分，并排除高脂血癥、肝臟慢性疾病，近3個月未服用降血脂藥。按28 d預(yù)后結(jié)果分為存活組和死亡組。存活組共79例，男46例，女33例；年齡35～87歲，平均（67.95±13.35）歲。其中急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）13例，急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）15例，膽管癌6例，結(jié)腸癌12例，上消化道穿孔9例，腸梗阻15例，急性化膿性膽囊炎5例，十二指腸瘺3例，食管癌1例。死亡組共43例，男24例，女19例。年齡40～93歲，平均（73.00±16.45）歲。其中SAP 10例，ACST 7例，膽管癌3例，結(jié)腸癌8例，上消化道穿孔5例，腸梗阻7例，十二指腸瘺1例，食管癌2例。兩組性別、年齡及病種比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入住ICU后，于次日晨空腹采集靜脈血3mL，室溫下離心，取上清液，用Backman全自動生化儀，測血清TC。然后給予抗感染、抗休克等對癥治療。于治療第3、7 d再測晨空腹血清TC。所得結(jié)果進(jìn)行組間比較和組內(nèi)比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，正態(tài)分布的計量資料兩兩比較采用配對t檢驗，獨立樣本采用獨立樣本的t檢驗；偏態(tài)分布資料采用Mann-Whitney U檢驗和Wilcoxon檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用率或構(gòu)成比表示，組間比較使用卡方（χ2）檢驗，組內(nèi)比較采用Wil?coxon檢驗，以P＜0.05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 組間比較 入住ICU第1 d，死亡組血清TC水平明顯高于存活組（P＜0.01）；治療第3d死亡組與存活組比較無顯著性差異（P=0.147）；治療第7 d，死亡組明顯低于存活組（P＜0.05）。見表1。

2.2 組內(nèi)比較 死亡組第1、3、7 d血清TC水平有明顯下降趨勢（P＜0.01），存活組從治療第3d開始血清TC水平有明顯上升趨勢（P＜0.01）。見表1。

表1 122例重癥患者不同時間點血清TC水平比較（mmol/L，）

表1 122例重癥患者不同時間點血清TC水平比較（mmol/L，）

注:與存活組比較，★P＜0.05，★★P＜0.01；與第1 d比較，**P＜0.01；與第3d比較，▲▲P＜0.01

組別存活組死亡組n 7943第1 d 2.26±0.894.21±1.29★★第3d 2.42±1.182.25±0.92**第7 d 2.87±0.54**▲▲1.32±0.29★**▲▲

3 討論

低膽固醇血癥是營養(yǎng)不良的指標(biāo)，但在術(shù)后、創(chuàng)傷、膿毒癥和其他危重病時，這些因素又成為導(dǎo)致低膽固醇血癥的突出原因。已有大量臨床研究顯示，低膽固醇血癥與疾病的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。

臨床不利因素在降低膽固醇上起協(xié)同作用，特別是在嚴(yán)重感染、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機(jī)體出現(xiàn)分解代謝旺盛，合成代謝減弱，各臟器血流灌注減少，組織器官缺血、缺氧，細(xì)胞的能量供應(yīng)下降，同時體內(nèi)產(chǎn)生大量氧自由基，這些都會使細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能受損。TC是細(xì)胞膜的重要結(jié)構(gòu)成份，各種細(xì)胞的增殖和組織的修復(fù)均可增加膽固醇的需求，包括部分肝切除后的肝細(xì)胞再生，以及腫瘤細(xì)胞的增殖[2]。同時，機(jī)體產(chǎn)生釋放大量類固醇激素和應(yīng)激激素，以維持細(xì)胞膜穩(wěn)定，也使得膽固醇的需求增加。另外，低膽固醇血癥可能不僅僅只是反映疾病的嚴(yán)重程度，也可能直接與不良預(yù)后有關(guān)[3]。因為低膽固醇血癥可以反映低脂蛋白血癥，脂質(zhì)和脂蛋白能結(jié)合并中和細(xì)菌的內(nèi)毒素形成復(fù)合物，再與單核/巨噬細(xì)胞的CD14受體結(jié)合，使細(xì)胞因子的釋放減少。膿毒癥時細(xì)胞因子可能使脂蛋白的合成受損和/或促進(jìn)其降解，使脂蛋白的保護(hù)作用受損，并進(jìn)一步放大形成惡性循環(huán)。這一機(jī)制尚不十分明確，因為它僅僅改變了脂蛋白的膽固醇成分，然而磷脂成分似乎更與機(jī)體的防御反應(yīng)有關(guān)[4]。此外，脂蛋白攜帶的維生素E減少，造成抗氧化作用受損，也可能與之有關(guān)[5]。

Kabouridis等[6]報道，低膽固醇血癥可導(dǎo)致血中淋巴細(xì)胞總數(shù)、T淋巴細(xì)胞計數(shù)和CD8+細(xì)胞計數(shù)下降，活性降低。還有文獻(xiàn)報道，膽固醇與FcγR分子和B淋巴細(xì)胞表面四次跨膜蛋白家族分子(CD9、CD81、CD82)結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)，缺乏膽固醇將影響其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，對T淋巴細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)也有重要調(diào)節(jié)作用[7]。這些文獻(xiàn)提示，低膽固醇血癥可對機(jī)體免疫功能造成負(fù)面影響，但這方面的研究還有待進(jìn)一步深入。

本研究通過連續(xù)檢測、比較122例外科危重病患者血清TC水平，發(fā)現(xiàn)在入住ICU第1 d，死亡組的血清TC水平明顯高于存活組（P＜0.01），這與以往的研究結(jié)果不同[8]。這樣的結(jié)果反映了什么問題還有待研究，但可能與入選的病種有關(guān)。死亡組的10例SAP的血清TC平均水平明顯增高，繼而使這一組的血清TC水平高于存活組。在治療的第3d檢測血清TC水平，兩組間已無明顯差異。治療第7 d再檢測血清TC水平，死亡組已明顯低于存活組。同時組內(nèi)比較，死亡組第3d比第1 d血清TC水平有明顯下降（P＜0.01），而存活組第3d比第1 d無下降，反有增高，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.169）。隨著病情的延續(xù)發(fā)展，雖給予了抗感染、抗炎、營養(yǎng)支持等治療，但死亡組的血清TC水平仍繼續(xù)下降有顯著差異（P＜0.01），而存活組血清TC水平從第3d開始上升明顯，有顯著差異（P＜0.01）。

綜合分析本組研究結(jié)果，認(rèn)為危重病人血清TC水平變化受多種因素影響，臨床上以單一時間點的血清TC水平再結(jié)合其他研判指標(biāo)（如APACHE II）可能能對疾病的嚴(yán)重程度作一判斷，但不能預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢和預(yù)后。連續(xù)觀察血清TC的發(fā)展變化，可對疾病的發(fā)展趨勢和預(yù)后做出判斷。故血清TC可作為疾病發(fā)展及預(yù)后判斷的一項良好指標(biāo)。

[1]薛華，黎介壽.預(yù)后的危險信號:低膽固醇血癥[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004，11(6):380.

[2]Hrnciarikova D,Hyspler R,Vyroubal P,et al.Serum lipids and ne?opterin in urine as new biomarkers of malnutrition and inflamma?tion in the elderly[J].Nutrition,2009,25(3):303.

[3]Giovannini I,Chiarla C,Giuliante F,et al.Sever hypocholesterol?emia in surgical,sepsis,and critical illness[J].Journal of Critical Care,2010,25(361):7.

[4]Gordon BR,Parker TS,Levine DM,et al.Neutralization of endotox?in by a phospholipid emulsion in healthy volunteers[J].J Infect Dis,2005,191(9):1515.

[5]Chiarla C,Giovannini I,Siegel JH.Hypotransferrinemia and chang?es in plasma lipid and metabolic patterns in sepsis[J].Amino Ac?ids,2009,36(2):327.

[6]Kabouridis P S,Janzen J,Magee A L,et al.Cholesterol depletion dis?rupts lipid rafts and modulates the activity of multiple signaling pathways in T lymphocytes[J].Eur J Immunol,2000,30(3):954.

[7]吳朝陽，陳欣欣，應(yīng)曉宇.危重患者血脂代謝變化的研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2002,22(3):156.

[8]翁欣，傅強(qiáng)，鞏傳勇.低膽固醇血癥與腹部外科危重病預(yù)后的關(guān)系 [J].天津醫(yī)藥,2007，35(4):309.