吳抽浪，周麗春，仇靈江

膝前側(cè)深度燒傷后，常導(dǎo)致深部的肌腱甚至骨組織的外露，需皮瓣修復(fù)以進行有效覆蓋。自2006年7月以來，我們采用膝內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)14例膝前深度燒傷創(chuàng)面，效果滿意。

1 臨床資料

本組共14例，男10例，女4例；年齡21～58歲，平均34.8歲。燒傷部位均為膝前。致傷原因:熱壓傷5例，化學(xué)燒傷4例，熔化金屬燙傷5例。創(chuàng)面面積5cm×8cm～12cm×16cm，均有肌腱、韌帶或髕骨等外露。手術(shù)在傷后1周內(nèi)進行。

2 治療方法

于膝內(nèi)側(cè)設(shè)計皮瓣，以下肢內(nèi)側(cè)軸線為軸，范圍自膝上10cm至膝下20cm，前側(cè)可達髕骨內(nèi)側(cè)緣，后側(cè)可達腘窩邊緣。皮瓣蒂位于近側(cè)，皮瓣上部與膝前創(chuàng)面相連，蒂寬為軸線兩側(cè)各3cm左右。所有皮瓣均比創(chuàng)面大10%。

常規(guī)多普勒探測血管走行。從皮瓣的遠端作切口，找出隱動靜脈、大隱靜脈和隱神經(jīng)并切斷，結(jié)扎血管，在深筋膜下向皮瓣近端銳性分離，確保血管神經(jīng)束在皮瓣內(nèi)。蒂部不游離血管神經(jīng)束。充分游離皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面時，應(yīng)保證蒂部松弛。將皮瓣覆蓋膝前創(chuàng)面，邊緣間斷縫合。皮瓣下放置引流皮片，術(shù)后48 h內(nèi)拔除。供瓣區(qū)移植大張中厚皮片，加壓打包，10～14d拆線。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、換藥等治療。皮瓣遠紅外線烤燈照射。術(shù)肢抬高，石膏托固定，膝關(guān)節(jié)制動2周左右。

3 結(jié)果

14例患者移植皮瓣均成活，無皮瓣出現(xiàn)血供障礙。1例因傷后小腿供瓣區(qū)組織水腫明顯，術(shù)后皮瓣遠端0.5cm×1.0cm皮膚部分壞死，換藥3周后創(chuàng)面愈合。術(shù)后隨訪6個月～1年，皮瓣血供正常，膝關(guān)節(jié)功能活動基本正常，效果滿意。典型病例見圖1。

圖1 膝內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)左膝前深度燒傷創(chuàng)面

4 討論

膝前皮膚薄，皮下組織少，深度燒傷后常有韌帶、骨甚至關(guān)節(jié)外露，簡單的游離皮片移植常難以修復(fù)，需皮瓣覆蓋創(chuàng)面。另外，即使部分病例游離皮片移植后勉強覆蓋了創(chuàng)面，但術(shù)后瘢痕嚴重，影響了膝關(guān)節(jié)的功能，故皮瓣修復(fù)是最理想的方法。

膝降動脈發(fā)自股動脈，分為隱支及關(guān)節(jié)支，隱支在大腿中下部穿過縫匠肌深面的內(nèi)收肌腱板伴隱神經(jīng)下行，至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)淺出皮下，分布于小腿內(nèi)側(cè)上部皮膚。隱神經(jīng)在膝上與隱動脈伴行，在膝下與大隱靜脈伴行。設(shè)計包含以上血管、神經(jīng)的皮瓣，具有血管蒂長、可切取皮瓣面積大、血供可靠、供區(qū)較隱蔽、帶有感覺等優(yōu)點[1-2]。本組病例采用此皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣無血供障礙，創(chuàng)面均有效封閉，術(shù)后外觀及功能均滿意。

臨床使用此皮瓣修復(fù)其他部位創(chuàng)面時，部分病例需分離血管蒂，形成島狀皮瓣或游離皮瓣[3-4]，操作較繁瑣，手術(shù)較費時。本組病例因創(chuàng)面均分布于膝前，創(chuàng)面與皮瓣蒂部相鄰，手術(shù)設(shè)計時，蒂寬為軸線兩側(cè)各3cm左右，確保血管蒂保留在其中。術(shù)中游離皮瓣時無需專門分離出血管蒂，直接將皮瓣旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面即可，手術(shù)操作簡單、省時。因皮瓣蒂部較寬，皮瓣旋轉(zhuǎn)后血供無明顯影響，血供可靠。

選擇此皮瓣時，應(yīng)注意創(chuàng)面的位置，如創(chuàng)面分布過于偏向膝內(nèi)側(cè)，則應(yīng)考慮皮瓣血管受損、術(shù)后皮瓣發(fā)生血運障礙的可能性，必要時選擇其他皮瓣。因體位關(guān)系，部分病例傷后創(chuàng)面以下正常組織水腫明顯，術(shù)后應(yīng)注意肢體的制動和抬高，促進皮瓣回流，避免皮瓣因腫脹影響血供乃至壞死。本組中1例因傷后小腿供瓣區(qū)軟組織水腫明顯，術(shù)后皮瓣遠端少量皮膚出現(xiàn)壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。

此皮瓣的血供為隱動脈，回流靜脈為隱靜脈和大隱靜脈，故供瓣區(qū)移植中厚皮時應(yīng)在對側(cè)大腿或其他部位取皮，避免同側(cè)大腿取皮后因創(chuàng)面加壓包扎影響皮瓣血供。如膝前創(chuàng)面過大時，不宜選用該皮瓣修復(fù)。

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