姜宇

【摘要】 目的 探討老年急性重癥膽管炎的臨床治療措施。方法 回顧分析60例患者的臨床資料。結(jié)果 本組60例患者全部行手術(shù)治療，膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石、T型管引流37例,膽總管切開(kāi)取石、T型管引流13例,膽囊造痿、膽總管切開(kāi)取石、T型管引流5例,膽總管空腸Roux-en-Y吻合內(nèi)引流3例,膽總管十二指腸內(nèi)引流2例；治愈好轉(zhuǎn)56例，死亡4例,死因均為多系統(tǒng)器官功能衰竭。結(jié)論 老年ACST病死率較高,臨床醫(yī)師對(duì)各種并發(fā)癥應(yīng)做到早期預(yù)防,及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)手術(shù)治療原發(fā)病、改善重要臟器功能是防止老年急性重癥膽管炎多臟器功能衰竭的關(guān)鍵，可改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 老年；急性重癥膽管炎；手術(shù)治療

作者單位：463100 河南省遂平縣中醫(yī)院外科

老年急性重癥膽管炎（ACST）是膽道系統(tǒng)中一種高危急腹癥,病情兇險(xiǎn),如不及時(shí)治療,其病死率高［1］。我院自2004年2月至2010年12月共收治ACST患者60例,經(jīng)及時(shí)診治均取得了較好的效果，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例中，男37例,女23例,年齡60～82歲,本次發(fā)病至就診時(shí)間為5 h ～7 d,既往有膽管系統(tǒng)結(jié)石病史20例,7例既往有膽囊或膽管手術(shù)史；60例均有右上腹或上腹疼痛；發(fā)生中毒性休克15例,有31例合并高血壓,12例合并糖尿病,7例合并慢性支氣管炎。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組60例中均有不同程度的右上腹或劍突下疼痛,55例有黃疸,體溫>39℃者24例,出現(xiàn)夏科三聯(lián)征及譫妄、嗜睡等精神癥狀17例；多數(shù)患者血壓、呼吸不平穩(wěn),伴有中毒性休克31例,白細(xì)胞>15×10⁹/L者25例,出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者49例；本組全部患者均符合全國(guó)肝膽管結(jié)石專(zhuān)題討論會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 本組60例患者全部行手術(shù)治療，膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石、T型管引流37例,膽總管切開(kāi)取石、T型管引流13例,膽囊造痿、膽總管切開(kāi)取石、T型管引流5例,膽總管空腸Roux-en-Y吻合內(nèi)引流3例,膽總管十二指腸內(nèi)引流2例；治愈好轉(zhuǎn)56例，死亡4例,死因均為多系統(tǒng)器官功能衰竭。

2 討論

2.1 病因 ACST病因中主要是膽道梗阻和膽道感染,梗阻常由結(jié)石、蛔蟲(chóng)等引起［2］。由于梗阻膽管內(nèi)壓力升高,致使毛細(xì)血管填塞,鄰近肝細(xì)胞發(fā)生壞死,大量細(xì)菌直接進(jìn)入血液,可引起毒血癥、膿毒血癥及敗血癥和高膽紅素血癥,從而導(dǎo)致肝腎功能損害,引起凝血機(jī)制破壞及器官功能衰竭,重癥膽管炎時(shí),膽道壓力增高,可刺激迷走神經(jīng),產(chǎn)生心律失常,在老年患者尤為明顯。

2.2 老年ACST特點(diǎn) 本組大多數(shù)發(fā)病急驟,老年人對(duì)感染的應(yīng)激能力和抗病能力下降,對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍,臨床癥狀和體征與實(shí)際病理改變的嚴(yán)重程度不相符合；老年ACST可以表現(xiàn)體溫不高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升或升高不明顯,因此,老年患者即使不完全具備夏科三聯(lián)征,也不能排除本病的可能；病情發(fā)展迅速，早期即發(fā)生休克，原因主要是由于膽道梗阻,膽道內(nèi)壓急劇增加,膽道積膿,大量細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素通過(guò)膽管-靜脈反流入血液所致［3］；并存病多:多合并內(nèi)科疾病,在嚴(yán)重感染及黃疸的影響下誘發(fā)或加重心血管系統(tǒng)和全身代謝系統(tǒng)疾病,使病情危重復(fù)雜,影響ACST的治療及預(yù)后。

2.3 診斷 按照1983年我國(guó)外科診斷標(biāo)準(zhǔn)即有Charcot三聯(lián)征的患者,如出現(xiàn)休克或2項(xiàng)以上表現(xiàn)者,即可診斷:有精神癥狀:P＞120次/min;血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20.0×10⁹/L;T>39℃或<36℃;膽汁為膿性伴有膽管內(nèi)壓力增高;血培養(yǎng)陽(yáng)性。由于老年人生理功能下降,對(duì)感染的應(yīng)激能力降低,反應(yīng)遲鈍,臨床表現(xiàn)常不典型,部分患者的癥狀、體征與實(shí)際不符，故在診斷時(shí)注意老年人的特點(diǎn),以便迅速明確診斷。

2.4 手術(shù)方法 老年ACST病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜,手術(shù)危險(xiǎn)性大,不能片面強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)而忽視圍術(shù)期的處理。高齡和并存病并非手術(shù)禁忌,一般情況下休克糾正后就應(yīng)盡快手術(shù),只有手術(shù)解決梗阻、清除病灶,才能減少毒素的吸收,手術(shù)方法力求簡(jiǎn)單有效,以解除膽道梗阻,通暢引流為原則,不宜作過(guò)于復(fù)雜的手術(shù)目前常用的術(shù)式是膽總管切開(kāi)減壓、探查、T管引流,具有操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)少、引流有效等特點(diǎn),可改善機(jī)體臟器的功能,提高療效、降低病死率［4］。

2.5 加強(qiáng)圍手術(shù)期處理 老年ACST患者常因發(fā)熱、嘔吐不能進(jìn)食而出現(xiàn)脫水、血容量不足及酸中毒等表現(xiàn),術(shù)前要及時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡,改善循環(huán),改善重要的臟器功能,為手術(shù)提供安全的機(jī)體內(nèi)環(huán)境［5］。老年ACST術(shù)后并發(fā)癥多,應(yīng)24 h心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢,術(shù)后吸氧,預(yù)防肺部感染及肺不張；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血常用抗酸劑、H₂受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑；老年人體質(zhì)差,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢,進(jìn)食較晚,T管引流等易出現(xiàn)電解質(zhì)失調(diào)及代謝紊亂,要及時(shí)給予糾正。要加強(qiáng)支持療法、補(bǔ)充能量，提高機(jī)體免疫力，使患者早日康復(fù)。

總之,老年ACST病死率較高,臨床醫(yī)師對(duì)各種并發(fā)癥應(yīng)做到早期預(yù)防,及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)手術(shù)治療原發(fā)病、改善重要臟器功能是防止老年急性重癥膽管炎多臟器功能衰竭的關(guān)鍵，可改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

［1］ 孫中杰,潘承恩.重癥急性膽管炎48例治療體會(huì).航空航天醫(yī)藥,2001,12（2）:116.

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［3］ 李忠德.老年急性重癥膽管炎42例診治分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，22（3）:448-449.

［4］ 盛成勝.老年急性重癥膽管炎手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方法的探討.浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,8（1）:72-73.

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