(青島城陽(yáng)人民醫(yī)院，山東青島 266109)

目前，輸尿管鏡聯(lián)合腔內(nèi)碎石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石已廣泛用于臨床，但術(shù)后常發(fā)生尿道、輸尿管黏膜損傷及輸尿管穿孔、斷裂等并發(fā)癥[1]。2007年10月～2010年3月，我們先將 12～14 F的輸尿管鞘管置入輸尿管，使輸尿管于體外建立通道后，再經(jīng)該通道將輸尿管鏡置入，行碎石取石，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 輸尿管結(jié)石 169例，男 112例，女57例 ;年齡 29～74歲 ，平均 42歲 ;病程 1 d～1.5 a，平均 2個(gè)月;均表現(xiàn)為患側(cè)腎絞痛或腰部脹痛不適，伴肉眼或鏡下血尿;術(shù)前均行彩超、C T檢查確診。結(jié)石位于右側(cè)輸尿管 81例，左側(cè) 65例，雙側(cè) 25例;結(jié)石位于輸尿管上段 26例，中段 60例，下段 83例;結(jié)石大小為 5mm×6mm～12mm×25mm，其中直徑 ＜10mm的結(jié)石均行保守排石、溶石及體外沖擊波碎石治療 4～6周不能排出。合并患側(cè)腎積水124例，其中輕度積水 92例，中度積水 21例，重度積水 11例。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉、腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，頭部稍抬高。先將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管，從 6 F開始，止于 14 F，再將 12 F或 14 F輸尿管鏡輸送鞘置入輸尿管。女性患者可用腎造瘺套裝擴(kuò)張輸尿管，可擴(kuò)張至 16 F，將 16 F薄皮鞘置入輸尿管建立通道。將 8～9.8 F輸尿管鏡經(jīng)通道置入輸尿管，直視下將輸尿管套管推至近結(jié)石 1cm處，直視下用氣壓彈道碎石探針原位碎石、取石?；顒?dòng)度較大的中、上段結(jié)石，可用套石籃將結(jié)石套住，再進(jìn)行碎石。結(jié)石盡可能粉碎至探針直徑大小。對(duì)稍大的結(jié)石，可用輸尿管抓鉗經(jīng)通道反復(fù)取石。繼續(xù)向上進(jìn)鏡至腎盂，檢查無(wú)大塊結(jié)石殘留及其他異常后，放置 4.8 F雙 J管，留置雙腔導(dǎo)尿管[1]。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間 20～90min，平均 37min;一次碎石成功率 98.2%(166/169)，其中上段結(jié)石 88.5%，中下段結(jié)石 100%;3例上段輸尿管結(jié)石碎石過(guò)程中上移至腎盂，改行經(jīng)皮腎鏡治療。術(shù)中因輸尿管迂曲、輸尿管鞘套不能通過(guò)，發(fā)生輸尿管黏膜下?lián)p傷 2例，均經(jīng)仔細(xì)操作，手術(shù)順利完成。術(shù)后 1～3 d均有肉眼血尿，發(fā)生低熱(37.2～38℃)7例、高熱(＞38.5℃)2例，無(wú)嚴(yán)重腰痛，加強(qiáng)抗生素應(yīng)用及對(duì)癥處理，均順利康復(fù)。術(shù)后 1 d下床活動(dòng)，術(shù)后 5 d去除尿管，4周拔出雙 J管。術(shù)后隨訪 1～6個(gè)月，平均 2.4個(gè)月，B超檢查示無(wú)結(jié)石殘留，無(wú)輸尿管狹窄及尿道狹窄。

3 討論

隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展、內(nèi)鏡及碎石儀器的改良，輸尿管鏡碎石取石術(shù)已成為治療泌尿系結(jié)石的重要手段。但是輸尿管鏡碎石有損傷輸尿管的危險(xiǎn)，早期并發(fā)癥包括輸尿管黏膜損傷、穿孔、血尿、發(fā)熱、尿外滲等，嚴(yán)重并發(fā)癥有輸尿管斷裂及因輸尿管穿孔而導(dǎo)致的血管損傷[2]。并發(fā)癥發(fā)生的原因主要為輸尿管鏡直接損傷輸尿管及輸尿管痙攣。

為減少輸尿管鏡碎石術(shù)的并發(fā)癥，我們?cè)诎唏R導(dǎo)絲引導(dǎo)下用輸尿管擴(kuò)張器(或經(jīng)皮腎穿刺套裝)擴(kuò)張輸尿管至 14 F，將 12～14 F輸尿管套管置入輸尿管內(nèi)，建立連接輸尿管與體外的通道，經(jīng)此通道將輸尿管鏡插入輸尿管進(jìn)行手術(shù)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。本組僅 2例發(fā)生輸尿管黏膜損傷，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為，套管置入建立輸尿管通道的方法簡(jiǎn)便、可行，應(yīng)作為輸尿管鏡碎石術(shù)的常規(guī)操作步驟。輸尿管通道用于輸尿管鏡碎石術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):①可反復(fù)多次取石，操作快速、便捷，不會(huì)損傷輸尿管及尿道黏膜，且便于收集結(jié)石;②輸尿管內(nèi)壓不致過(guò)高，沖洗液可經(jīng)輸尿管鏡與鞘管之間的間隙流至體外，避免了輸尿管因高壓而致痙攣，同時(shí)也避免了操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致的膀胱過(guò)度充盈。

術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①擴(kuò)張輸尿管時(shí)動(dòng)作要輕柔，從 6 F開始，一般沒有阻力，依次擴(kuò)張，以免造成輸尿管損傷。②輸尿管鏡直視下上推鞘管時(shí)，如有狹窄不要勉強(qiáng)，可先將輸尿管鏡撤出，在鞘管內(nèi)用導(dǎo)絲引導(dǎo)，再次擴(kuò)張輸尿管，然后在直視下上推鞘管;如果輸尿管迂曲，鞘管不易上推，可將輸尿管鏡沿導(dǎo)絲小心通過(guò)后再碎石。

建立通道后，于輸尿管鏡下行碎石術(shù)變得相對(duì)簡(jiǎn)單，但仍要掌握以下技巧:①首先觀察結(jié)石大小及其與輸尿管粘連關(guān)系，觀察輸尿管的寬度及結(jié)石下方有無(wú)息肉，盡可能在結(jié)石原位碎石。②如果結(jié)石活動(dòng)度大，應(yīng)先用套石籃固定再碎石。如結(jié)石較大不能完全入籃固定，可用氣壓彈道碎石探針輕打，使結(jié)石完全入籃，再收籃固定。③因有通道，結(jié)石固定后，可適當(dāng)加大灌水壓力，以使視野清晰;通過(guò)通道可快速、反復(fù)取石，所有結(jié)石碎塊盡可能用取石鉗取凈，預(yù)防術(shù)后石街形成。④術(shù)后留置雙 J管 4～6周，有支撐、內(nèi)引流的作用，可防止輸尿管粘連，更有利于術(shù)后結(jié)石碎屑的排出[3]。

[1]張勛初，潘春妹，沈崢.雙 J管在上尿路疾病中的應(yīng)用體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志，1999，20(1):29.

[2]劉忠澤，李世俊，張福慶，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(5):275-277.

[3]李浩，米慶輝，張憲，等.雙 J管在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào)，2005，18(12):199-200.