(德州市人民醫(yī)院，山東德州253014)

眶—顴復(fù)合骨折口腔頜面外科臨床多見，常伴有面型塌陷、張口受限、視覺功能障礙等，目前治療方法以手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定為首選，但手術(shù)入路有多種，效果不一[1]。2006年3月～2010年10月，我們采用頭皮冠狀切口聯(lián)合下瞼緣下切口行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療眶—顴復(fù)合骨折21例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男15例，女6例;年齡18～47歲。骨折原因為交通事故13例、墜落(摔)傷5例、暴力傷害2例、其他1例。伴發(fā)上頜骨骨折8例、下頜骨骨折3例、顱腦損傷3例，其他部位創(chuàng)傷8例?？羯暇壒钦?例，眶外緣骨折8例，眶下緣骨折9例，其中眶緣多發(fā)骨折7例，伴有眶底壁破裂4例;所有患者均出現(xiàn)顴骨骨折或顴骨粉碎性骨折，其中14例伴發(fā)顴弓部位骨折，2例伴發(fā)額骨骨折。均有不同程度的顴面部畸形塌陷，其中15例張口功能受限，8例有復(fù)視癥狀。

1.2 手術(shù)方法 均經(jīng)鼻腔插管行全身麻醉，雙側(cè)眼部涂布紅霉素眼藥膏后，用無創(chuàng)傷縫合線縫合眼瞼邊緣關(guān)閉眼裂。采用頭皮冠狀切口聯(lián)合下瞼緣下切口[2]，準(zhǔn)確復(fù)位骨折斷端，微型鈦板堅強內(nèi)固定。半冠狀切口:自顱頂中部發(fā)際后2cm頭皮處始，向外側(cè)經(jīng)顳部至耳屏前下皮膚。在顱頂處，直接切透頭皮及帽狀筋膜達(dá)骨膜，頭皮夾止血。在顳部耳屏區(qū)，切開皮膚皮下、顳淺筋膜，電刀止血。顱頂部沿骨膜表面，顳部耳屏區(qū)沿顳肌筋膜表面向前翻轉(zhuǎn)皮瓣。頂部瓣解剖至額頂時，切開骨膜在骨膜下走行，顳部瓣解剖至顴弓上 1.5cm水平時，切開顳肌筋膜淺層，在筋膜下間隙脂肪組織內(nèi)走行，先顯露顴弓根部和顴額縫，然后在同一層次沿顴額蝶突后緣和顴弓上緣連接整個切口，充分暴露眶上緣、眶外側(cè)緣，眶外側(cè)壁、顴骨和顴弓等處骨折線。下瞼緣下切口:沿下瞼緣下 2～3mm處水平切開皮膚、皮下，達(dá)眼輪匝肌淺面，鈍性分開眼輪匝肌至深面，順眶隔外層向下達(dá)眶下緣并探查眶底壁，切開骨膜，顯露骨折。本組 4例伴有顴牙槽嵴骨折患者附加上頜口內(nèi)前庭切口顯露骨折。徹底清除骨折處肉芽組織和增生骨痂，將骨折準(zhǔn)確對位，選擇應(yīng)用合適型號的鈦板、鈦釘依次復(fù)位固定顴弓、顴骨、顴額縫、眶緣、顴牙槽嵴及顴顳縫。3例眶底破裂致使眼球內(nèi)陷伴復(fù)視患者予以眶底組織復(fù)位后植入人工骨片Medpore修復(fù)。固定完成，檢查并確認(rèn)顴面部塌陷畸形、張口受限、咬牙合關(guān)系紊亂等癥狀均得以矯正良好后，沖洗術(shù)野，徹底止血，復(fù)位皮瓣，逐層對位縫合，頭皮冠狀切口放置負(fù)壓引流，下瞼緣下切口及其他附加切口放置橡皮引流條。伴有頜骨其他部位骨折患者同期行頜骨骨折復(fù)位堅強內(nèi)固定。術(shù)后給予抗感染、止血、消腫及對癥營養(yǎng)支持治療，并根據(jù)咬牙合關(guān)系恢復(fù)情況予適當(dāng)時間的頜間牽引。術(shù)后 3～4 d去除引流后，術(shù)區(qū)加壓包扎。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功。切口均一期愈合，無 1例術(shù)后血腫和刀口感染。術(shù)后隨訪 4～10個月，21例患者眼眶和顴面部畸形均得到明顯改善，張閉口功能正常，無面神經(jīng)損傷，無復(fù)視現(xiàn)象，頭部及下瞼緣部手術(shù)刀口隱蔽不顯。其中 3例出現(xiàn)頭皮刀口處毛發(fā)稀疏，2例因顱腦損傷病程遷延形成陳舊性骨折患者術(shù)后咬牙合不良，6例額頂區(qū)麻木感，2例眶下區(qū)麻木感，余無其他并發(fā)癥。

3 討論

對眶—顴復(fù)合骨折骨折患者，以消除張口受限、恢復(fù)面部外形和眼部功能為治療目的。采用頭皮冠狀切口聯(lián)合下瞼緣下切口手術(shù)，頭皮冠狀切口對顴骨、顴弓、額骨、顳骨，眶上緣、眶外側(cè)緣部位骨折顯露充分，下瞼緣下切口對眶下緣、眶底及鼻骨部位骨折顯露充分，可在直視下對錯位的顴骨、顴弓及眶周骨塊可予以準(zhǔn)確的復(fù)位固定。尤其是眶下緣及眶底處骨折復(fù)位固定后，對有眼球塌陷伴發(fā)復(fù)視功能障礙的患者，臨床療效上佳。本組 8例有復(fù)視癥狀患者，2例眶底破裂致眼球塌陷患者經(jīng)骨折復(fù)位固定、人工骨片Medpore植入修補后，癥狀完全消失，隨訪未見復(fù)發(fā)。另外頭皮冠狀切口位于發(fā)際后，下瞼緣下切口位于下瞼緣皺褶處，切口均隱蔽不顯，美容效果好。由于該手術(shù)刀口入路直觀，解剖層次清晰，所以對面神經(jīng)的顴支和顳支有著良好的保護(hù)。本組21例患者均未出現(xiàn)術(shù)后面神經(jīng)受累癥狀。同時該刀口還能顯露并保留顳淺動脈額支，對術(shù)區(qū)術(shù)后的良好血運提供有力的保障，提高了抗感染和愈合能力。

眶—顴復(fù)合骨折涉及眶骨、顴骨顴弓、額骨、顳骨及上頜骨等多個骨塊，其復(fù)位固定后的解剖外形和穩(wěn)定性對面型和功能的恢復(fù)至關(guān)重要。對眶—顴復(fù)合骨折伴有顴弓骨折的患者應(yīng)首先復(fù)位固定顴弓，因為顴弓的準(zhǔn)確復(fù)位是決定顴骨外形高點前途度的關(guān)鍵。筆者對此類患者在顴額縫、顴弓、眶下緣處行堅固內(nèi)固定[4]，如顴骨移位有旋轉(zhuǎn)則在顴牙槽嵴處附加固定，效果滿意。頭皮冠狀切口、下瞼緣下切口切開復(fù)位內(nèi)固定的并發(fā)癥包括面神經(jīng)損傷、脫發(fā)、頭皮下血腫、感染、下瞼持續(xù)水腫、術(shù)區(qū)麻木、角膜損傷、咬牙合不良等[5]。筆者體會，為避免上述并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)該術(shù)前縫合眼裂保護(hù)角膜;在切開頭皮瓣時刀口要垂直于骨面切開并且避免使用電刀以保護(hù)毛囊、減少脫發(fā);翻起皮瓣后，冠狀切口的在顳部的深層解剖要在顳深筋膜表面進(jìn)行，而且要在顴弓上方 1.5cm水平處切開顳深筋膜淺層并在其下方的間隙脂肪內(nèi)走行，以避免損傷到面神經(jīng)顴支和顳支。下瞼緣下切口沿瞼緣皺褶向外延伸時要適當(dāng)弧形向外下，避開面神經(jīng)顴支的同時也保留了淋巴通道，既保護(hù)面神經(jīng)又減少局部水腫;伴有顱腦損傷的患者一旦條件允許應(yīng)及時手術(shù)整復(fù)，減少病程遷延骨錯位愈合術(shù)后咬牙合恢復(fù)的影響;對術(shù)區(qū)要徹底沖洗，仔細(xì)止血，觀察引流情況，加強抗感染和支持治療，預(yù)防頭皮下血腫及感染的發(fā)生。

[1]王繼華，朱禮昆，張景波，等.聯(lián)合切口堅固內(nèi)固定術(shù)治療顴-眶-上頜復(fù)合骨折[J].云南醫(yī)藥，2003，24(2):93-95.

[2]張益，孫勇剛.頜骨堅固內(nèi)固定[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003:174-176.

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[4]王昭領(lǐng)，黃迪炎.顴骨復(fù)合體骨折三點固定的臨床研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2005，21(2):203-204.

[5]夏德林，歸來，張志勇，等.頭皮冠狀切口的并發(fā)癥分析及防治[J].中華整形外科雜志，2005，21(4):255-257